ARB在高血压患者脑卒中一级预防中的优势作用

ARB在高血压患者脑卒中一级预防中的优势作用内容高血压与脑卒中的关系ARB以外的降压药物治疗与脑卒中预防ARB与脑卒中预防临床试验可能机制高血压的后果高血压大脑心脏肾脏终末期肾病心肌梗塞,猝死心力衰竭脑卒中,痴呆1.Weiretal.AmJHypertens1999;12:205S-213S.2.BeersMH,etal.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.1999:1629-1648.3.FrancisCK,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:175-176.4.HersheyLA,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:188-189.012345678STOP-1SHEPSTONESYST-EURSYST-CHINAHOTCAPPPSTOP-2NICSNORDILINSIGHT心血管事件的发生比例脑卒中心肌梗死KjeldsenSEetal.BloodPressure2001;10:190-192.高血压发生脑卒中的比例高于心肌梗死大型前瞻性研究报告的致死性或非治死性脑卒中，致死性和非致死性心肌梗塞的百分比8.7倍脑卒中/心肌梗死发生率比值STONE8.0Syst-China8.7NICS-EH4.0SHEP1.2MRCII0.8STOP-II1.2Syst-Eur1.705101520253035110110-120-130-140-150-160-170-=1800102030405060人数%冠心病缺血型卒中出血型卒中MUCA前瞻性研究：按SBP分层，多因素调整冠心病，缺血型和出血型脑卒中发病的相对危险(RR)%SBPmmHg收缩压升高脑卒中危险增加超过冠心病中华流行病学杂志.2005;26(1):58-61冠心病脑卒中总缺血型危险因素RRPAR%RRPAR%RRPAR%高血压4.0233.55.2841.75.3642.1糖尿病3.013.52.232.22.753.1吸烟2.8645.31.3437.41.9529.7高胆固醇1.151.21.473.71.634.9相对危险(RR)，人群归因危险度百分比(PAR)高血压发生脑卒中的相对危险高于冠心病高血压是脑卒中最重要的危险因素中华流行病学杂志.2005;26(1):58-61多因素回归分析高血压和脑卒中的关系PRC-USA合作前瞻性研究中国脑卒中的发病率及危害性全国病例700万，每年新发病历250例每年死于卒中150万，中国脑卒中占总死因第一或二位，每12秒有1个中国人发生卒中，每21秒有1个中国人死于卒中中国和日本人群中，血压升高对脑卒中发病作用的强度为西方人群的1.5倍冠心病15%脑卒中45%肺心病24%其他13%男性女性其他15%肺心病25%脑卒中41%冠心病15%中国主要死亡原因:MONICA研究高血压4%高血压3%1991-1995年在150万人群中的调研中国心血管防治的重点是脑卒中中国高血压防治指南中国高血压防治指南（2005年修订版）P2.高血压是脑卒中最重要的危险因素高血压高血脂吸烟缺少活动肥胖心房颤动010203040脑卒中人群中各种高危因素比例(%)RR3–5RR2RR1.5RR2.7RR2RR2RR5–17AlbertsMJ.CurrMedResOpin2003;19:438–441.颈动脉狭窄RR=相对危险血压越高脑卒中的发生率越高FraminghamstudyKannel,Sorlie(1975)每年平均发生率(/10000)100500血压正常(140/90mmHg)血压临界值高血压(160/95mmHg)(男性和女性平均45–74岁)女性男性5143861748p0.01血压越高脑卒中的死亡率越高按平常血压，各年龄组（以十年分组）脑卒中死亡率一项关于61项研究的荟萃分析，涉及1百万受试者，以确定不同年龄患者的血压与疾病危险性的关系ProspectiveStudiesCollaboration.Lancet2002;360:1903-1913.高血压是预防脑卒中最关键的可控因素不可纠治年龄60岁脑卒中家族史男性曾有TIA或脑卒中可纠治高血压LVH房颤糖尿病高脂血症肥胖吸烟亚洲人群血压和脑卒中的联系更密切2003年亚太群组协作研究进行了一项广泛的东方脑卒中项目分析基于37项在澳大利亚，中国，香港，日本，新西兰，新加坡，韩国，台湾的研究亚洲人群与血压和脑卒中之间的联系比澳大利亚人群更强–收缩压每降低10mmHg，亚洲人群脑卒中减少41%，澳洲人群则减少30%–舒张压每降低5mmHg，亚洲人群脑卒中减少44%，西方人群（9项研究）脑卒中危险则减少34%AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JournalofHypertension2003;21:707-16.内容高血压与脑卒中的关系ARB以外的降压药物治疗与脑卒中预防ARB与脑卒中预防临床试验可能机制Collins&MacMahon,BrMedBull1994;50:272-9837%(30-43%)相对危险0.250.511.535%(18-49%)SHEP4,7364.46.835%(16-49%)HDFP10,9401.92.925%(3-41%)MRColder4,3964.66.144%(26-60%)MRCyounger17,3540.71.345%(16-65%)STOP-H1,6273.76.740%(26-52%)12项小型8,6003.05.0研究总计47,653研究相对危险(95%CI)事件率(%)治疗组对照组N倾向治疗组倾向对照组大型临床研究证实降低血压可有效预防脑卒中UKPDS研究中严格的血压控制和非严格的血压控制选择性终点事件的发生率任何糖尿病相关的终点糖尿病相关的死亡脑卒中微血管并发症每1千病人年事件数P=0.005P=0.02P=0.01P=0.009非严格血压控制(n=390)平均血压达到154/87mmHg严格血压控制(n=758)平均达到血压144/82mmHgUKPDSGroup.BMJ.1998;317:703–713.44%危险性下降-10/5mmHg01020304050607080严格的血压控制较不严格的血压控制更有效降低脑卒中发生率严格的血糖与血压控制和UKPDS结果的关系脑卒中任何糖尿病终点糖尿病死亡微血管合并症-50-40-30-20-100%相对危险度的下降严格的血糖控制(Goal6.0mmol/lor108mg/dL)严格的血压控制(Average144/82mmHg)32%37%10%32%12%24%5%44%BakrisGL,etal.AmJKidneyDis.2000;36(3):646-661.*****P0.05与严格的血糖控制相比降低脑卒中危险降压比降糖更重要临床试验人群比较药物脑卒中危险HopeCV高危人群ACEIvs安慰剂31%SHEPISH利尿剂vs安慰剂36%Syst-EuropeISHCCBvs安慰剂42%Syst-ChinaISHCCBvs安慰剂38%各类抗高血压药物预防脑卒中的作用优于安慰剂BoschJetal.BMJ.2002;324:1-5HOPE研究降低脑卒中危险ACEI优于安慰剂Kaplan-Meier曲线随访天数-Up050010001500安慰剂雷米普利0.010.060.050.040.030.020RR:32%,P=0.0002SBPDBP–3.32–1.42–0.661–1.11–4–3–2–10mmHg雷米普利安慰剂1.BoschJetal.BMJ.2002;324:1–5.2.SleightPetal.Lancet.2001;358:2130–2131.HOPE研究ACEI降低脑卒中危险优于安慰剂源于血压的差异SvenssonPetal.Hypertension.2001;38:e28–e32.夜间SBP夜间DBPN=18N=18–16–711–20–15–1005mmHg雷米普利l安慰剂N=20–5N=20HOPE亚组研究治疗一年ACEI与安慰剂血压差异显著24小时动态血压监测HanssonL,etal.Lancet.1999;354:1751-1756.STOP-2：头对头的比较研究显示各种抗高血压药物预防卒中无差异每1千病人年的事件P=0.018P=0.0250510152025充血性心力衰竭所有心肌梗死糖尿病其他心血管死亡猝死致死性脑卒中非致死性心肌梗死心血管死亡钙拮抗剂ACEI传统药物ASCOT：降低脑卒中危险钙拮抗剂+ACEI优于阻滞剂+利尿剂危险人数氨氯地平培哚普利963994839331915689727863阿替洛尔噻嗪类9618946192749059884377200.01.02.03.04.05.0年0.01.02.03.04.05.0氨氯地平培哚普利(事件数327)阿替洛尔噻嗪类（事件数422)HR=0.77(0.660.89)p=0.0003%ASCOT:两组药物预防卒中的益处源于降压幅度不同mmHg6080100120140160180时间(年)基线0.511.522.533.544.555.5阿替洛尔噻嗪类氨氯地平培哚普利137.7136.179.277.4平均差异1.9末次随访平均差异2.7SBPDBP163.9164.194.894.5小结脑卒中是高血压靶器官损害之最，高血压是脑卒中最主要危险因素。高血压是预防脑卒中最关键的可控因素，降血压治疗预防脑卒中发病和死亡，严格的血压控制好于不严格的血压控制。阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂和ACEI与安慰剂的对照研究提示降血压治疗可降低脑卒中发病危险性。头对头的比较研究显示：预防脑卒中的益处源于降低血压的差异内容高血压与脑卒中的关系ARB以外的降压药物治疗与脑卒中预防ARB与脑卒中预防临床试验可能机制氯沙坦/海捷亚是唯一被证明与另一活性药物β阻滞剂阿替诺尔相比，在同等降压基础上能更进一步显著降低脑卒中危险性的药物具有里程碑意义的LIFE研究DahlöfBetalLancet2002;359:995–1003LIFE研究概况平均剂量:–氯沙坦82mg–阿替洛尔79mg大多数为联合用药所有其他药物与另一组相似基于氯沙坦的治疗和基于阿替洛尔的治疗N=9193高血压心电图左室肥厚174/98mmHg54%女性13%糖尿病14%ISH16%CHD8%CVD包括TIAAF3.5%研究者发起的随机,双盲,PG945中心4.8年用药时间84%80%BDahlöfetalLancet2002;359:995-1003阿替洛尔危险比(95%CI)p值CoopeWarrender0.58(0.33–0.98)0.04MRCII0.82(0.6–1.14)0.25UKPDS0.53(0.29–0.94)0.04阿替洛尔总体结果(以上3组)0.70(0.55–0.90)0.006β受体阻滞剂作为一线治疗用药MRC0.73(0.5–1.04)0.14STOP0.53(0.33–0.86)0.008β受体阻滞剂总体结果(以上5组)0.68(0.56–0.82)0.001β受体阻滞剂加入到利尿剂为基础的治疗方案中MRCII0.68(0.48–0.95)0.023SHEP0.64(–)—总体结果(以上7组)0.66(0.57–0.76)0.001EdelmanJMetalAnnInternMed2004;140:W-29.β阻滞剂降低脑卒中危险证据充足DahlöfBetalLancet2002;359:995–1003.收缩压舒张压平均动脉压mmHg180160140120100408060423624301218604854阿替