急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南-2019版更新解读

仅供医疗专业人士参考《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》2019版更新解读任晖安康市中心医院仅供医疗专业人士参考新指南有关MI的分型•依据第三版“MI全球定义”将MI分为5型：–1型：自发性MI–2型：继发于心肌氧供需失衡的MI–3型：心脏性猝死–4a型：PCI治疗相关的MI–4b型：支架血栓引起的MI–5型：CABG相关MI与2019版指南的不同之处：4a型中原来基线cTn正常的患者在PCI后cTn升高3×ULN提高到了5×ULN指南主要阐述1型MI的诊断和治疗1.中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2019，43（5）：380-3932.中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2019，38（8）：675-690仅供医疗专业人士参考指南的重要更新•诊治启动时间：从D2B到FMC•再灌注策略：溶栓与PCI并重•抗栓治疗：抗血小板优先推荐替格瑞洛；抗凝优先推荐比伐卢定•二级预防/康复：倡导二级预防，重视以运动为主的康复仅供医疗专业人士参考症状发作呼叫EMS到达PCI中心直接PCI5.4%HR(95%CI)：1.054(1.029-1.080)；P0.00122%HR(95%CI)：1.22(1.15-1.29)；P0.001院前系统延迟19%患者延迟4.2%HR(95%CI)：1.042(1.014-1.071)；P=0.003门-球延迟13%HR(95%CI)：1.13(1.048-1.22)；P=0.002HR(95%CI)：1.19(1.11-1.27)；P0.001每延迟1h死亡率增加风险运输延迟系统延迟治疗延迟TerkelsenCJ，etal.JAMA.2019;304(7):763-771.院前延迟和门-球延迟显著增加STEMI死亡风险历史性随访研究，数据来自丹麦医疗注册，入选6209例经紧急医疗服务系统（EMS）转运且行直接PCI治疗的STEMI患者，评估系统延迟和死亡风险的关系。仅供医疗专业人士参考欧美指南一致强调STEMI救治时间前移：从D2B到FMC•Management—includingbothdiagnosisandtreatment—ofAMIstartsatthepointoffirstmedicalcontact(FMC),definedasthepointatwhichthepatientiseitherinitiallyassessedbyaparamedicorphysicianorothermedicalpersonnelinthepre-hospitalsetting,orthepatientarrivesatthehospitalemergencydepartment—andthereforeoftenintheoutpatientsetting.•AMI的管理（包括诊断和治疗）始于首次医疗接触（FMC），定义为院前由护理人员或医师或其他医务人员对患者进行初始评估时，或患者到达医院急诊室时。1.StegG,etal.EuropeanHeartJournal(2019)33,2569–26192.O'GaraPT,etal.Circulation.2019;127:e362-e4253.WindeckerS,etal.EurHeartJ.2019;35(37):2541-26192019ESCSTEMI指南1•Forpatientswhocall9-1-1,directcarebeginswithFMC,definedasthetimeatwhichtheEMSproviderarrivesatthepatient’sside.EMSpersonnelshouldbeaccountableforobtainingaprehospitalECG,makingthediagnosis,activatingthesystem,anddecidingwhethertotransportthepatienttoaPCI-capableornon–PCIcapablehospital.•对于拨打911的患者，直接护理始于FMC。EMS人员负责获得院前心电图，作出诊断，激活系统，并且决定运送病人到有PCI能力或无PCI能力的医院。2019ACCF/AHASTEMI指南2•DelaysinthetimelyimplementationofreperfusiontherapyarekeyissuesinthemanagementofSTEMI,sincethegreatestbenefitgainedfromreperfusiontherapyoccurswithinthefirst2–3hoursofsymptomonset.Thetotalischaemictime,betweensymptomonsetandprovisionofreperfusiontherapy(eitherstartingfibrinolysisormechanicalreperfusionbyprimaryPCI),isprobablythemostimportantfactor.Theaimistoprovideoptimalcarewhileminimizingdelays,inordertoimproveclinicaloutcomes.•Thereductionoffirst-medical-contact-to-balloon(FMCTB)time—definedasthetimefromthe(first)medical/hospitaldoortothetimeofprimaryPCI—reliesonefficientcoordinationofcarebetweenfirstmedicalcontactorreferralhospitals,theemergencymedicalservice(EMS),andthereceivinghospitals.•再灌注治疗的延迟是STEMI管理的关键问题，因为再灌注治疗的最大获益时间是症状发作后的最初2-3小时。自发病到提供再灌注治疗（包括溶栓和直接PCI）的总缺血时间是影响预后的最重要因素。我们的目标是提供最佳护理的同时最小化延迟，以改善临床结局。•降低FMCTB时间，依赖于FMC或转诊医院、EMS和接收医院之间的有效协同。2019ESCEACTS心肌血运重建指南3仅供医疗专业人士参考胸痛发作后及时呼叫急救中心能显著缩短自发病至入院的时间从胸痛发作到入院平均时间（min）自行入院急救车入院P0.01减少105min疑似AMI患者胸痛后采用不同入院方式所花费时间比较11.LindaBeckerMA,etal.AnnEmergMed,2019;28:612-612.中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2019，43（5）：380-3932019STEMI指南2：•应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫“120”急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗•缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（I，A）回顾性分析，纳入12575例疑似AMI患者，分为5182例自行入院患者和7393例呼叫911转运的患者，评估患者不同入院方式的预后结果仅供医疗专业人士参考我国经验：协同救治网络和胸痛中心的建立能显著缩短自FMC至开通梗死相关动脉时间规范化胸痛中心建立前后门-球时间变化1年平均门-球时间（min）建立前1年建立1年后P0.01协同救治网络建立前后再灌注时间变化2平均时间（min）补救PCI转运PCIP=0.015P=0.000P=0.000P=0.0002019STEMI指南3：建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（I，B）1.向定成，等。中华心血管病杂志,2019;41(7):568-5712.段天成，等。中华心血管病杂志。2019；8：641-645.3.中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2019，43（5）：380-393研究1：入选在广州军区广州总医院行PCI的STEMI患者资料，分为胸痛中心建立前1年组(93例)和建立后1年组(149例)，探讨规范化胸痛中心模式对STEMI患者PCI的门-球时间和预后影响。研究2：回顾性收集以广州总医院胸痛中心为急救指挥中心、周边30多家非PCI医院建立的区域救治网络建立前后STEMI患者资料，分为网络建立前20个月组（102例）和建立后20个月组（264例），评估网络建立后对患者再灌注和近期预后的影响仅供医疗专业人士参考指南推荐的STEMI救治流程中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2019，43（5）：380-393（I,B）（I,A）（I,B）指南特别推荐，可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（IIb，B）仅供医疗专业人士参考指南的重要更新•诊治启动时间：从D2B到FMC•再灌注策略：溶栓与PCI并重•抗栓治疗：抗血小板优先推荐替格瑞洛；抗凝优先推荐比伐卢定•二级预防/康复：倡导二级预防，重视以运动为主的康复仅供医疗专业人士参考溶栓orPCI？--理论与实践的差距多项研究证实，直接PCI优于溶栓•ZijlstraF,etal.NEJM20191•KeeleyEC,etal.Lancet20192•PRAGUE-23•AndersenHR,etal.NEJM201941.ZijlstraF,etal.NEnglJMed2019;341:1413-9.2.KeeleyEC,etal.Lancet2019;361:13–20.3.WidimskyP,etal.EurHeartJ2019;24:94–104.4.AndersenHR,etal.NEnglJMed2019;349:733–742.5.霍勇、刘兆平.中华心血管病杂志2019;42(10):802-804临床中，普及直接PCI面临困难GAP•中国具有PCI资质的医院较少（目前约1137家医院，3093名医生）5•地区间发展不平衡，广大基层医院不具备直接PCI资质5•中国STEMI患者仅30%左右接受直接PCI，而美国这一比例约为88%5仅供医疗专业人士参考基于国情总体考虑：指南依然重视溶栓治疗•溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。•院前溶栓效果优于入院后溶栓。•对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（IIa，A）中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2019，43（5）：380-393仅供医疗专业人士参考我国研究：无条件进行直接PCI，溶栓治疗仍是较好选择药物侵入治疗直接PCIP=0.294主要终点事件存活率（%）随机后天数（d）92.78%87.37%延迟患者溶栓后PCI和直接PCI治疗12个月生存率比较Ya-LingHan，etal.CardiovascularTherapeutics31(2019)285–290随机研究，入选我国4个中心的197例预期PCI相关延迟时间较长的STEMI患者，随机分为溶栓后PCI组（100例）和直接PCI组（97例），评估溶栓后PCI与直接PCI的疗效。仅供医疗专业人士参考PRAGUE-II研究：在发病3h内尽早溶栓能取得较好获益30天死亡率（%）溶栓治疗（n=421）直接PCI治疗（n=429）PRAGUE-2研究：发病12h的急性ST段抬高心梗患者850例，距离最近的医院内无导管室，随机让患者在该院内行溶栓治疗（421例）或转运到有条件的医院行直接PCI（429例）。主要终点事件：30天死亡率发病3h内，接受不同治疗方案的STEMI患者30天死亡风险比较WidimskyP，etal.Eur