关于固原市基本医疗保险规

固原市基本医疗保险规定第一章总则第一条为了建立与社会主义市场经济体制相适应的基本医疗保险制度，保障职工、退休人员和个人缴费参保人员(以下简称参保人员)基本医疗需求，根据国家、自治区基本医疗保险有关规定，结合本市实际，制定本规定。第二条基本医疗保险实行属地管理。凡本市境内所有用人单位，包括各级国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位及其在职职工、退休人员和个体经济组织业主及其从业人员均须按照本规定参加基本医疗保险。个人缴费参保人员采取自愿方式按照本规定参加基本医疗保险。个人缴费参保人员年龄须在男60周岁、女55周岁以下。原州区境内的上述用人单位和个人参加市本级基本医疗保险;各县的参加所在地基本医疗保险;驻固的中央和自治区属单位参加所在地基本医疗保险。第三条市劳动和社会保障局(以下简称劳动保障行政部门)是基本医疗保险的行政主管部门，市医疗保险事务管理中心(以下简称医保经办机构)具体承办医疗保险业务。第四条本市基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的方式进行管理，暂实行“3+1”和“6+2”两种统筹方式供参保单位和参保人员选择。第五条在实行基本医疗保险的基础上，建立大额医疗保险、企业补充医疗保险，逐步实行国家公务员医疗补助保险。第二章基本医疗保险基金筹集第六条基本医疗保险基金由下列各项构成：(一)单位缴纳的基本医疗保险费;(二)个人缴纳的基本医疗保险费;(三)基本医疗保险费利息;(四)基本医疗保险费滞纳金;(五)依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。第七条基本医疗保险基金收入按规定分别计入基本医疗保险统筹基金和医疗保险个人帐户基金。第八条单位参保缴费方式：(一)选择“3+1”统筹方式的，用人单位每月按缴费基数总额的3%缴纳，个人每月按本人缴费基数的1%缴纳;(二)选择“6+2”统筹方式的，用人单位每月按缴费基数总额的6%缴纳，个人每月按本人缴费基数的2%缴纳;(三)退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。1、医疗保险制度实施前退休的，单位按每人1500元的标准一次性缴纳医疗保险风险金后，退休人员终身享受基本医疗保险待遇。2、医疗保险制度实施后至本规定实施前办理退休手续的，必须达到5年的实际缴费年限;实际缴费不满5年的，由用人单位和个人按办理退休手续时的缴费标准一次性补足相差年限的基本医疗保险费后终身享受基本医疗保险待遇。3、本规定实施后，符合国家规定退休条件的，在办理退休手续时，缴费年限须达到男25年、女20年。达到缴费年限的，退休后终身享受基本医疗保险待遇;达不到上述缴费年限的，按办理退休手续时的缴费标准一次性补足相差年限的基本医疗保险费或按本市平均寿命计算的余命年数、以本市上年度职工社会平均工资为基数补缴基本医疗保险费后终身享受基本医疗保险待遇。在国家机关、事业单位、社会团体、国有(集体)企业的工龄视同缴费年限。(四)单位参保是指用人单位在职职工和退休人员整体参保。单位中断缴费时，本单位的在职职工和退休人员同时停止享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。第九条缴费基数按照国家统计局规定的职工工资总额统计数据计算。职工工资高于自治区上年度职工平均工资300%的，按300%核定;低于60%的按60%核定。缴费基数核定后当年不做调整。复员、转业等退伍军人、初次参加工作和失业后再就业无法核定当年缴费基数的人员，缴费基数以本人工作第一个月工资为当年缴费基数。第十条个人参保缴费方式：(一)个人参保缴费人员可选择“3+1”或“6+2”统筹方式，每月按本人缴费基数的4%或8%缴纳基本医疗保险费。(二)个人缴费参保的，实际缴费年限须达到男25年、女20年。年龄达到国家法定退休年龄的，实际缴费年限达到男25年、女20年的个人不再缴纳基本医疗保险费，终身享受退休人员基本医疗保险待遇。达到国家法定退休年龄，实际缴费年限在15年以上但达不到男25年、女20年的，按达到退休年龄之年的本市上年度职工社会平均工资为缴费基数补缴相差年限的基本医疗保险费后可终身享受退休人员基本医疗保险待遇;实际缴费在15年以下的，按本市平均寿命计算的余命年数，以达到退休年龄时的本市上年度职工社会平均工资为基数补缴后终身享受退休人员基本医疗保险待遇。国有企业(单位)失业人员再就业或个人缴费参保的，在原国有企业(单位)工龄视同缴费年限。达到国家法定退休年龄，实际缴费年限达到15年以上的，可享受退休人员基本医疗保险待遇;实际缴费年限达不到15年的，以本市上年度职工社会平均工资为基数补缴到满15年。第十一条单位参保和个人参保缴费以月、季、6个月或12个月为缴费结算期，并在缴费结算期初10日前向医保经办机构缴纳基本医疗保险费。参保单位按时足额缴费后，从缴费次月起划拨上月个人帐户资金，并享受基本医疗保险统筹支付待遇。个人缴费并首次参保的，按时足额缴费后，从缴费次月起划拨上月个人帐户资金，连续缴费满一年后享受基本医疗保险统筹支付待遇。中断缴费期间所发生的医疗费用，统筹基金不予支付，但个人帐户原有资金可继续使用。中断缴费后续保且补缴中断期间应缴纳的医疗保险费的，实际缴费年限合并计算;未补缴的，扣除中断时间，按中断前后实际缴费年限合并计算。第十二条用人单位和个人参加基本医疗保险时，须持相关证明材料到医保经办机构办理有关登记手续。登记事项发生变更或人员变动的，应在当月到医保经办机构办理变更、变动登记手续。第十三条用人单位合并、分立、转让、租赁、兼并、承包时，由接收或继续经营者承担其基本医疗保险费用，且当月办理变更登记手续。企业改制、破产、拍卖、撤销清算时，必须优先清偿欠缴的基本医疗保险费。劳动合同未满且距离退休年龄不足5年的，可按退休人员享受医疗保险待遇。退休人员按照自治区上年度职工社会平均工资8%和本市平均寿命计算的余命年数一次性向医保经办机构缴费参保后，终身享受基本医疗保险待遇，但已缴至本市平均寿命的不再补缴。第十四条参保人员的劳动关系被解除或发生变更的，应在10日内办理基本医疗保险的注销或转移手续。第十五条基本医疗保险费的列支渠道是：行政机关、社会团体和全额预算管理的事业单位由市、区财政列入预算，并在医疗卫生支出中列支;差额预算管理的事业单位及自收自支预算管理的事业单位，从事业费中列支，企业从职工福利费中列支。个人缴费参保的由本人全额承担。第三章基本医疗保险基金的管理和使用第十六条基本医疗保险基金实行财政专户、收支两条线管理。基本医疗保险统筹基金和个人帐户基金分开建帐，单独核算，专款专用，不得挤占挪用或用于平衡财政预算。第十七条参保单位和个人按时足额缴纳基本医疗保险费后，按月配置医疗个人帐户资金。个人帐户实行IC卡管理，本金及利息定期结算并归个人所有，可以结转使用或依法继承，不得挪作他用。第十八条个人帐户资金的配置办法：(一)实行“3+1”统筹方式的，在职职工和未达到国家法定退休年龄的参保人员，个人帐户配置比例为本人缴费基数的1.3%;退休人员个人帐户配置比例为本人退休金的1.3%;达到国家法定退休年龄的个人参保缴费人员，个人帐户配置比例为本市上年度职工社会平均工资的1.3%。实行“6+2”统筹方式的，在职人员个人帐户配置比例为本人缴费基数的3.3%;退休人员个人帐户配置比例为本人退休金的3.3%;达到国家法定退休年龄的个人缴费参保人员，个人帐户配置比例为本市上年度职工社会平均工资的3.3%。退休人员退休金低于本市上年度职工社会平均工资的，以本市上年度职工社会平均工资为基数配置，高于本市上年度职工社会平均工资300%的，按300%为基数配置。对选择“3+1”统筹标准调整为“6+2”统筹标准的参保人员，退休或达到退休年龄后按“6+2”统筹标准支付，但“6+2”统筹标准实际缴费年限须满10年;不满10年的，按退休或达到退休年龄时的缴费基数补足相差年限费用后，方可按“6+2”统筹标准支付。(二)参保人员的年龄以上年度12月31日的实足年龄一次核定，当年内不做变动。第十九条个人帐户资金只能用于参保人员的基本医疗，超支自付，不得提取现金，其支付范围为：(一)定点医疗机构门诊医保医疗费用;(二)定点零售药店医保药品费用;(三)定点医疗机构个人自付的住院医疗费用。第二十条基本医疗保险基金存入银行的利息按照中国人民银行规定的优惠利率计息，所得利息并入本基金。第二十一条参保人员因患慢性病需长期门诊治疗和符合住院条件又不便住院治疗的，可设立门诊特定病种和家庭病床，具体办法由劳动保障行政部门另行制定，报市人民政府备案。第二十二条参保人员因患病在定点医疗机构诊治发生属基本医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用，统筹基金起付标准以下先由个人自付，统筹基金起付标准以上的进入共付段，由参保人员和统筹基金共同负担。第二十三条统筹基金起付标准分别是：三级医疗机构为700元，二级医疗机构为500元，一级医疗机构、乡镇中心卫生院和社区医疗服务机构为300元。在同一医疗年度内住院两次以上的起付标准依次降低10%，但一个医疗年度内最多只降低两次。转往市外住院治疗的，住院起付标准均执行三级医疗机构起付标准。第二十四条参保人员住院发生的医疗费用，甲类药品、诊疗项目和准予支付的服务设施费用全额进入统筹基金共付段;乙类药品和支付部分费用的诊疗项目费用，先由个人自付18%后剩余费用进入统筹基金共付段，其中对单价在3000元以上的一次性医用材料费用，合资、进口的分别由个人自付23%、30%后剩余费用进入统筹基金共付段;自费药品、不予支付费用的诊疗项目和不予支付费用的服务设施费用统筹基金不予支付。统筹基金按在职和退休人员、以“分段计算，累加支付”的办法支付，具体支付比例见下表：“3+1”、“6+2”统筹方式支付比例表(略)第二十五条参保人员因病确需转往市外治疗的，须填写《固原市基本医疗保险参保人员转诊转院审批表》，经本市二级医疗机构提出转诊转院建议，医保经办机构登记备案后方可转诊转院。第二十六条驻外一年以上的参保人员，应事先约定定点医疗机构，并经医保经办机构登记备案。因病需住院治疗的，须在住院三日内电话告知医保经办机构。参保人员外出或在法定假期、探亲期内在异地急诊急救需住院治疗的，须在住院三日内告知医保经办机构。第二十七条统筹基金一个医疗年度内最高支付限额为2万元。超出最高支付限额以上的医疗费用，通过大额医疗保险、补充医疗保险及商业保险等途径解决。第二十八条定点医疗机构、定点零售药店和参保人员要严格遵守《宁夏回族自治区职工基本医疗保险药品目录》、《宁夏回族自治区职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《宁夏回族自治区职工基本医疗保险医疗服务设施标准》以及有关规定，不符合规定的医疗费用统筹基金不予支付。第二十九条参保人员因工伤、生育、打架斗殴、酗酒闹事、自残、自杀、他人故意伤害及其他违法犯罪行为所引发的医疗费用统筹基金不予支付;因交通事故、医疗事故等所发生的医疗费用按国家和自治区有关规定办理。第三十条若遇自然灾害、突发性疾病流行和其他不可抗拒因素造成的大范围危、急、重病患者住院，造成基本医疗保险基金无力支付时，经市人民政府批准，市财政予以补贴。第四章医疗服务管理和基本医疗费用结算第三十一条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，具体管理办法由劳动保障行政部门制定，报市人民政府备案。定点医疗机构和定点零售药店资格由劳动保障行政部门审批并向社会公布。第三十二条定点医疗机构要坚持因病施治，合理检查，梯次用药，合理治疗的原则，严格执行物价部门规定的收费标准，切实为参保人员提供高质量、低成本的医疗服务。每日的治疗费用要及时清算并告知患者，由患者或患者家属签字确认。严禁滥开药，滥用大型物理检查、开大处方、人情方、暗箱操作等加大医疗费用的现象出现，杜绝随意放宽入院标准和重症监护标准而加重患者医疗费用负担的行为发生。第三十三条参保人员可持《医疗保险证》、IC卡在定点医疗机构和定点零售药店就诊购药。购处方药须持定点医疗机构开具的专用处方，既可到定点医疗机构购药，也可在定点零售药店购药。接诊或购药时，接诊医生及药店工作人员必须查验核实《医疗保险证》及IC卡。第三十四条参保人员就诊时，接诊大夫应认真检查，需填写《固原市基本医疗保险参保人员住院审批表》(