中医体质问卷(含老年人33项及非老年人66项)

家庭档案编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□□个人序号：□□中医体质分类及健康指导套餐服务表姓名出生日期年月日性别男、女家庭住址电话中医体质辨识结论你是1.平和体质（1.是、2.倾向、3.否）2.气虚体质（1.是、2.倾向、3.否）3.阳虚体质（1.是、2.倾向、3.否）4.阴虚体质（1.是、2.倾向、3.否）5.痰湿体质（1.是、2.倾向、3.否）6.湿热体质（1.是、2.倾向、3.否）7.血瘀体质（1.是、2.倾向、3.否）8.气郁体质（1.是、2.倾向、3.否）9.特秉体质（1.是、2.倾向、3.否）体质养生健康指导1.平和体质（1.是、2.倾向）1.饮食调养：均衡营养，粗精搭配2.运动调养：坚持适度体育锻炼、气功、太极拳、五禽戏等3.情志调养：性情豁达，心态平和4.起居调养：早睡早起，居处安静5.音乐调养：6.其他方法：按摩足三里、气海等穴位7.平和型体质健教处方2.气虚体质（1.是、2.倾向）1.饮食调养：忌生冷，多食小米、粳米、牛肉、胡萝卜、香菇等，可常食用人参、莲子肉汤2.运动调养：可适度散步，忌剧烈体育运动3.情志调养：忌思虑4.起居调养：避风寒，不宜过劳5.音乐调养：6.其他方法：按摩足三里、气海、关元等穴位7.气虚型体质健教处方3.阳虚体质（1.是、2.倾向）1.饮食调养：多吃羊肉、猪肚、鸡肉、麻雀肉2.运动调养：适度运动，不宜过劳3.情志调养：保持心情舒畅4.起居调养：早睡早起，注意保暖5.音乐调养：6.其他调养：按摩足三里、命门、肾俞等穴位7.阳虚型体质健教处方4.阴虚体质（1.是、2.倾向）1.饮食调养：慎食辛辣刺激性食品，多食蔬菜水果及龟、鳖等。2.运动调养：适合中小强度的锻炼。3.情志调养：静思、勿妄念。4.起居调养：早睡早起。5.音乐调养：6.其他调养：经常打太极、八段锦等，内练生津、咽津功。7.阴虚型体质健教处方体质养生健康指导5.痰湿体质（1.是、2.倾向）1.饮食调养：多食薏仁、莲子、赤小豆、冬瓜，慎肥甘辛辣2.运动调养：适合做大强度，大运动量的锻炼3.情志调养：少思寡欲、调息守神4.起居调养：勿居住潮湿环境5.音乐调养：6.其他调养：按摩足三里、丰隆、水道等穴位7.痰湿型体质健教处方6.湿热体质（1.是、2.倾向）1.饮食调养：忌食辛辣、忌酒，多食绿豆、苦瓜、赤小豆、莲藕等2.运动调养：适合跑步、游泳、爬山、球类、武术等活动3.情志调养：保持心情舒畅4.起居调养：居住环境不能潮湿5.音乐调养：多听舒缓音乐6.其他方法：可服用龙胆泻肝丸等7.湿热型体质健教处方7.血瘀体质（1.是、2.倾向）1.饮食调养：多食黑豆、黄豆、山楂、黑木耳，少食苦瓜、蛋黄、虾2.运动调养：多步行健身，适合做太极、五禽戏等3.情志调养：保持心情愉快，培养良好兴趣，多与朋友交流4.起居调养：早起早睡，居住环境安静5音乐调养：6.其他调养：可适当服用桂枝茯苓丸等7.血瘀型体质健教处方8.气郁体质（1.是、2.倾向）1.饮食调养：多食蘑菇、柑橘、佛手、洋葱、玫瑰花、少量饮酒2.运动调养：多做户外活动，团队活动，不要一个人单独做运动游戏3.情志调养：保持心情舒畅，学会发泄4.起居调养：早睡早起，居住宽敞、明亮，衣着宽松5.音乐调养：6.其他方法：可服用逍遥丸7.气郁型体质健教处方9.特秉体质（1.是、2.倾向）1.饮食调养：忌生冷辛辣肥甘油腻及“发物”，避免接触致敏物。2.运动调养：参加力所能及的锻炼，增强体质。3.情志调养：志闲少欲，心安不惧。4.起居调养：居处不养宠物，春天不郊游。5.音乐调养：6.其他调养：可用玉屏风散等。7.特秉型体质健教处方中医体质分类判定标准一、平和质判定标准（A型）请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(或不)很少有时经常总是(1)您精力充沛吗？12345(2)您容易疲乏吗？54321(3)您说话声音低弱无力吗?54321(4)您处事乐观吗？12345(5)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？54321(6)您能适应外界环境的各种变化吗？12345(7)您容易失眠吗？54321计分方法：（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加。（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-7)/28×100判定标准：平和质转化分≥60分，且其它8种偏颇体质转化分均30分时,判定为“是”；平和质转化分≥60分，且其它8种偏颇体质转化分均40分时,判定为“基本是”；否则判定为“否”。判断结果：□是□基本是□否标准分结果：二、气虚质判定标准（B型）请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(或不)很少有时经常总是(1)您容易疲乏吗？12345(2)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？12345(3)您容易心慌吗？12345(4)您容易头晕或站起时晕眩吗？12345(5)您比别人容易患感冒吗?12345(6)您喜欢安静、懒得说话吗?12345(7)您说话声音低弱无力吗?12345(8)您活动量稍大就容易出虚汗吗?12345计分方法：（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加。（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-8)/32×100判定标准：气虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分,判定为“倾向是”；30分,判定为“否”。判断结果：□是□倾向是□否标准分结果：三、阳虚质判定标准（C型）请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(或不)很少有时经常总是(1)您手脚发凉吗?12345(2)您胃脘部、背部或腰膝部怕怜吗？12345(3)您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?12345(4)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或冷空调、电扇等)吗？12345(5)您比别人容易患感冒吗?12345(6)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的吗？12345(7)您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻、拉肚子吗?12345计分方法：（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加。（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-7)/28×100判定标准：阳虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分,判定为“倾向是”；30分,判定为“否”。判断结果：□是□倾向是□否标准分结果：四、阴虚质判定标准（D型）请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(或不)很少有时经常总是(1)您感到手脚心发热吗?12345(2)您感觉身体、脸上发热吗？12345(3)您口唇干吗?12345(4)您的口唇比一般人红吗?12345(5)您便秘或大便干燥吗?12345(6)您面部两颧潮红或偏红吗?12345(7)您感到眼睛干涩吗？12345(8)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345计分方法：（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-8)/32×100判定标准：阴虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分,判定为“倾向是”；30分,判定为“否”。判断结果：□是□倾向是□否标准分结果：五、痰湿质判定标准（E型）请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(或不)很少有时经常总是(1)您感到胸闷或腹部胀满吗？12345(2)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?12345(3)您腹部肥满松软吗?12345(4)您有额部油脂分泌多的现象吗?12345(5)您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗?12345(6)您嘴里有黏黏的感觉吗?12345(7)您平时痰多，特别是感到咽喉部有痰阻吗?12345(8)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?12345计分方法：（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-8)/32×100判定标准：痰湿质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分,判定为“倾向是”；30分,判定为“否”。判断结果：□是□倾向是□否标准分结果：六、湿热质判定标准（F型）请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(或不)很少有时经常总是(1)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?12345(2)您生痤疮或疮疖吗?12345(3)您感到口苦或嘴里有异味吗?12345(4)您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗?12345(5)您便秘或大便干燥吗?12345(6)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？12345(7)您带下色黄(白带颜色发黄)吗?（限女性回答）12345(7)您的阴囊潮湿出汗吗?（限男性回答）12345计分方法：（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-7)/28×100判定标准：湿热质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分,判定为“倾向是”；30分,判定为“否”。判断结果：□是□倾向是□否标准分结果：七、血瘀质判定标准（G型）请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(或不)很少有时经常总是(1)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗?12345(2)您的皮肤粗糙吗?12345(3)您身体上有哪里疼痛吗？12345(4)您面色晦暗，或出现褐斑吗?12345(5)您会出现黑眼圈吗?12345(6)您容易忘事（健忘）吗？12345(7)您口唇颜色偏暗吗?12345计分方法：（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-7)/28×100判定标准：血瘀质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分,判定为“倾向是”；30分,判定为“否”。判断结果：□是□倾向是□否标准分结果：八、气郁质判定标准（H型）请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(或不)很少有时经常总是(1)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?12345(2)您精神紧张、焦虑不安吗?12345(3)您多愁善感、感情脆弱吗？12345(4)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(5)您胁肋部或乳房胀痛吗?12345(6)您无缘无故叹气吗?12345(7)您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？12345计分方法：（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-7)/28×100判定标准：气郁质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分,判定为“倾向是”；30分,判定为“否”。判断结果：□是□倾向是□否标准分结果：九、特禀质判定标准（I型）请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(或不)很少有时经常总是(1)您不感冒也会打喷嚏吗？12345(2)您不感冒也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(3)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？12345(4)您容易过敏(药物、食物、气味、花粉、季节交替时、气候变化等)吗?12345(5)您的皮肤起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?12345(6)您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗?12345(7)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?12345计分方法：（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-7)/28×100判定标准：特禀质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分,判定为“倾向是”；30分,判定为“否”。判断结果：□是□倾向是□否标准分结果：附件1老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：□□□-□□□□□请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）12345(7)您因为生活状态