农村医疗保险――迎接挑战

中国农村卫生：简报系列农村医疗保险――迎接挑战中国的医疗保险如何扩大并深化？医疗保险管理机构如何控制成本并确保为广大参保人员提供高质量的服务？中国政府在医疗保险方面应该发挥什么样的作用？这些是两篇关键性综述中所回答的部分问题。这两篇综述回顾了有关中国和其他国家的农村和城市医疗保险的中、英文文献。1*这些综述发表在一个关键的时刻。在旧的农村合作医疗体系几乎全面崩溃和城市医疗保险覆盖面日益下降的背景下，中国政府开始在300多个县新型农村合作医疗试点，并计划扩大昀近改进过的城市医疗保险的覆盖面。这两个方案都面临着与覆盖的广度和深度、成本控制、质量保证等相关的种种挑战。本简报将其大部分篇幅聚焦于农村医疗保险所面临的挑战。它跟踪了二十世纪九十年代医疗保险覆盖的变化，探讨中国政府在推行新型农村医疗保险计划过程中可能遇到的问题，并指出当前这些问题的解决方法潜藏在过去的农村和城市医疗保险计划的实践中。中国在改革以前的计划经济体制下，几乎所有的公民都拥有某种形式的医疗保险。那时，农业劳动者享有以公社为基础的合作医疗，国有1本简报是世界银行正在进行的中国农村卫生部门研究的一部分。这项研究被称为“中国农村卫生3A（分析和咨询活动）”，是同中国卫生部和其他政府机构以及一些国际机构合作进行的。本简报所依据的综述由两个小组完成，成员包括复旦大学的陈闻、北京大学的刘国恩、经济与社会研究院（爱尔兰）的BrianNolan、华西医科大学的毛正中和哈佛大学的刘远立。本工作得益于劳动和与社会保障部王虎峰先生和国务院发展研究中心韩俊先生的点评。他们作为综述的评论员参加了2004年7月的3A研讨会。本简报由世界银行3A小组完成。本文所表达的发现、解释和结论是作者本人的看法，不一定代表世界银行、其常务董事或其所代表政府，或中国政府的观点。若希望获得更多中国农村卫生3A及相关活动的信息，请联系L·RichardMeyers（电子邮件[e-mail]）。企业职工可以享受劳保医疗保险，公务员和其他政府工作人员可以享受公费医疗保险。尽管保险的覆盖面有一些缺口（例如,并非所有的城市医保体系都覆盖家属），但缺口相对较小（据估计，二十世纪七十年代农村合作医疗体系覆盖了90％的农村人口）。七十年代中国之所以在改善国民健康方面取得举世瞩目的成就，近乎覆盖全民的医疗保险被认为是一个重要的原因。1简报背景中国从1980年开始由计划经济向市场经济转变，随之而来的是医疗保险覆盖率的急剧下降。农业集体所有制的解体使合作医疗体系几乎全面崩溃。到1993年，不足10％的农村人口拥有医疗保险（图1）。九十年代中后期，各地相继几度尝试以重振农村合作医疗。2尽管如此，就全国范围而言，合作医疗的覆盖率始终还是在低水平徘徊。到2003年，80％的中国农村人口，即大约六亿四千万人，没有任何医疗保险（图1）。2003年的国家卫生服务调查中，一半自述有（医疗）保险的农村居民声称他们的保险要么是私人（即商业）保险，要么是“其它”形式的保险。3图1：中国医疗保险覆盖率持续下降经济自由化产物--医疗保险覆盖的深度和广度的下降2这些包括九十年代中期兰德公司在四川进行的合作医疗试点、2九十年代初世界卫生组织在14个县做的调查、31997到2000年间联合国儿童基金会在10个县做的调查、九十年代末期世界银行卫八项目以及2003年哈佛大学对2个县做的调查。43这类计划包括旨在为广大人群提供保险的计划，以及针对特定人群的计划，比如在校儿童，对在校儿童的保险覆盖面很窄。对这类保险计划的书面报道很少，甚至在国内媒体上也少有提及。这类计划为多达10％的中国农村人口提供了某种形式的保险，这一事实非常惊人。简报6⏐1⏐2005年5月010203040506070801993200319932003保覆盖率险%其它保险私人/商保业险合作医保疗险公费、保劳、基本医保疗险城市村农资料来源：国家卫生服务调查54中国城市的医疗保险覆盖率也在下降，尽管下降得没有农村那么快。中国在向市场经济转变的过程中，作为劳保医疗支柱的国有企业面临着越来越大的压力。劳保医疗覆盖率下降，公费医疗覆盖率也在下降。到1998年，将近一半的城市人口没有医疗保险。政府推出了一系列的改革措施，包括在1998年建立一个统一的新城市医疗保险体系，即城市基本医疗保险，将劳保医疗和公费医疗渐渐整合在其中（框1）。尽管有这一系列的改革，1998到2003年间劳保医疗、公费医疗和基本医疗保险的覆盖率仍然继续下降。如果不是因为商业保险和“其它”保险有所增长，2003年的（城市）医疗保险覆盖率会降到40％以下。框1：城市医疗保险改革中国城市医疗保险改革可以分成四个阶段。6-81988－1994：在几个城市进行了小规模的初步改革，重点主要是在当时的公费医疗和劳保医疗体制下推行需方费用分担机制。1995－1998：中央政府正式在镇江和九江试行以社区为基础的新保险模式。该模式对当时的公费医疗和劳保医疗体系做出了一些根本的改变。其中，昀重要的变化包括筹资社会化，由用人单位和员工共同出资，形成一个覆盖全市所有单位都参与的保险基金。该保险基金然后被分配到个人医疗储蓄帐户和社会统筹帐户中。1996年末，该试验性的改革被推广到其它57个城市。42003年的城市数据来源于凌旭2004年12月在卫生部2003年国家卫生服务调查研讨会上所作的报告《中国卫生服务利用与城市医疗保险改革》。2003年的农村数据来源于《第三次国家卫生服务调查的主要结果》，，2005年4月21日访问。1998－2003：1998年12月，国务院号召全国其它城市根据镇江和九江两个试点城市的经验，改革现有公费医疗和劳保医疗保险体系。2003年底，绝大多数的大城市已经实施了新的城市基本医疗保险计划，覆盖了超过一亿零九百万的城市职工。2000－至今：在上述改革的同时，政府开始改革医院和药店市场，力图降低成本，或至少遏制医疗行业的费用上涨。持续下降的不仅是医疗保险覆盖的人数，保险覆盖的“深度”也在持续“变浅”（图2）。到1997年，享有保险的病人的住院费用的自费部分已超过全部住院费用的三分之一。9医疗保险覆盖“深度”变浅在一定程度上反映了成本控制措施的正式实施，但它也体现了在向市场经济转变过程中，许多国有企业越来越难以兑现它们对劳保医疗的承诺。政府也逐渐从昀后施以援手的角色中退出。10例如在镇江，据估计有一半以上的国有企业无法为职工的医疗费用提供全额报销。此外，已经实施的新医疗保险计划也不像老的医保那样优厚（图2）。图2：有医疗保险的病人住院费用报销比例持续下降01020304050607080901987199119931997比例报销%公费、保医劳疗家属集体所有制特殊/其它全部资料来源：中国健康与营养状况调查（CHNS）5，9应对农村医疗保险的挑战―政府推行新型（农村）合作医疗计划5该数据是指实际的报销比例，不是保险计划所许诺的报销比例。CHNS在统计学上不能代表中国人口，但确实覆盖了中国大部分省份。CHNS中的“其它”类别代表所有其他没有在调查表中明确列出的类别。简报6⏐2⏐2005年5月尽管使一亿五千五百万没有医疗保险的城市居民获得保险是一项重要任务，但在中国政府看来，一项更艰巨同时也更紧迫的任务是使没有医疗保险的六亿四千万农民享有保障。这正是本简报余余下部分将着重关注的问题。为应对这个巨大的挑战，中国政府昀近推出了新型农村合作医疗计划。该计划目前正在中国2000多个县中的300多个县试点，并将在2010年以前推广到全国。新型农村合作医疗在一些重要的方面有别于原有的合作医疗体系。在新农合中，农民缴费采取自愿原则，以家庭为单位参保，每人每年缴纳至少10元，地方财政对每个参保人至少补贴10元。如果是中西部贫困省份的农民，中央财政再补贴10元。新型农村合作医疗将以县为基本单位运作，不像以前的合作医疗以村或乡为基础。在目前开展的试点县中，据报道有70％的农民加入了该计划。在推广新型农村合作医疗体系过程中会遇到许多挑战，政府可以有效地借鉴国内的相关经验，例如九十年代试图恢复合作医疗的各种尝试以及城市医疗保险的改革，也可以借鉴其他国家的经验。期望为新型合作医疗计划出资的各方能够缴纳得起每人10元或更多的费用的想法是否现实？一些人对此表示怀疑。中央财政为中西部省份农民每人补贴10元似乎是合理。中央政府的医疗支出相对较小，参照国际标准，政府在医疗方面的投入比例也比较小。近年来，中国中央政府的财政税收持续增长，并且政府已经做出承诺，要将其中一些用于投入农村医疗，特别是新型农村合作医疗方面。目前尚不十分清楚地方政府是否有能力支付10元。中国卫生费用的一大部分是由地方政府承担，而地方政府的支出在很大程度上取决于地方税收。正因如此，各省的政府人均支出相差很大，各县的相差甚至更大。由地方政府出资的10元中来自县，而非地/市和省级政府的比例越大，新型合作医疗成本中的地方政府投入的性质就越累退（即支付能力越差，要求的相对投入越大）。在一些贫困县，甚至人均4元就代表它们现有医疗支出的很大一部分。对于地方政府官员来说，推行新型农村合作医疗的时运不佳。因为中国正在取消几项农业税，这就意味着乡、县的财政收入的减少。虽然在某种程度上，费用负担责任的上交以及对地方的补偿性的转移支付削弱了地方税收的减少的负面影响，但这些只能部分弥补县和乡政府收入的减少。以上分析都是假定这10元对地方政府来说是一项额外的开支--或许一些地方政府会将新型合作医疗计划视为将补贴由供方转向需方的良机。鉴于10元钱只占农村人均收入的0.4％，家庭缴纳每人10元或更多似乎是可以承受的，至少对一般家庭来说如此。但是对于贫困家庭来说10元确实会是一个较大的数字，不过民政部的医疗救助计划可以解决这个问题。贫困医疗救助计划可以帮助贫困户交付新型农村合作医疗的参保费，还可能帮助家庭支付医疗费用的共付部分。6新型农村合作医疗计划的补偿方案及其对参保的影响从农村家庭的角度来看，关键问题不在他们是否能够承担得起10元的费用，而在于他们是否愿意支付。新型农村合作医疗计划对中国农民来说是否是一笔划算的买卖呢？人们是否愿意参加新型农村合作医疗计划似乎取决于一系列因素。但是其中昀关键的是，与10元的缴纳份额相比，得到的利益是什么？新型农村合作医疗是否支付得起?需要注意的一个重要数据是，每人30元的参保费用还不到农村地区每年人均医疗支出的20％。因此，新型合作医疗会有一个很大的费用缺口。保险精算师们在为新农合在设计补偿方案时，应算得仔细些。如果他们做太多承诺，新农合会很快入不敷出。一种办法是对不经常发生的高额医药费的医疗事件，也就是对导致大病风险的医疗支出，提供优厚的保险覆盖（例如，较低的个人共同保险比例）。这种做法的一个风险是由于极少数人才会遇到这样的大病医疗支出，参加合作医疗的大部分参保人几乎不会从合作医疗计划中得6卫生安全网与新型农村合作医疗体系之间的联系将在今后关于卫生安全网的简报中讨论。简报6⏐3⏐2005年5月到任何直接的经济补偿。当然，参保人会享受到间接的补偿，因为合作医疗即使没有消除大病医疗支出的风险，至少也已经降低了这样的风险。但是农民不一定这么看。或许，通过教育和社会市场营销的策略可能改变这种态度。但是如果一个保险计划只关注大病支出，也会出现另一个问题，即人们可能推迟看病，一直拖到病情严重得足以确保他们可以从合作医疗计划得到补偿才去看病。这样的情况在其它国家存在，因此，没有理由认为它们不会在中国发生。所以，比较理想的补偿方案是既保大病也保小病，既保门诊费用也保住院费用。门诊费用的共同保险的比例应该比住院费用高。新型农村合作医疗计划是否应该涵盖免疫等公共卫生服务呢？有些人说应该，理由是目前公共卫生服务资金提供不足，把它们纳入合作医疗计划的补偿方案有助于加强公共卫生服务的提供。但也有人反对，理由是这种做法会对已经很紧张的新型农村合作医疗计划预算带来额外的压力。从全世界的经验来看，保险机构对公共卫生活动有各种处理方法，一个重要的原因是他们往往只关注保户，对同