斑贴试验临床应用专家共识(2015版)

斑贴试验临床应用专家共识（2015版）中国医师协会皮肤性病学分会过敏与临床免疫专业委员会斑贴试验在临床上应用有100多年的历史，对协助诊断接触性皮炎，检测接触性变应原的可靠性已经在临床上得到了充分证明。在欧美等发达国家，斑贴试验技术是皮肤科医师须具备的基本技能之一。我国目前斑贴试验技术虽然也有一定发展和应用，但与发达国家相比还有很大差距，许多医生对斑贴试验的原理、适应证、禁忌证、操作方法、注意事项、结果判读、结果解释、如何选择待测变应原等问题还不完全清楚。有鉴于此，中国医师协会皮肤性病学分会过敏与临床免疫专业委员会联合国内部分专家制定本共识。近年来斑贴试验有了很多进展，限于篇幅，本共识不包括：①使用光变应原在可疑光变态反应患者进行的光斑贴试验；②使用药物对可疑药物变态反应患者进行的药物斑贴试验；③使用大分子变应原在特应性体质者进行的特应性斑贴试验。一、斑贴试验的原理将小量接触性变应原直接接触皮肤一段时间后，观察是否在局部诱发一个轻度的接触性皮炎，从而判断患者是否对所测试的变应原接触过敏。主要用于迟发型变态反应(Ⅳ型变态反应)的病因诊断，确定引起迟发型接触性变态反应的变应原。斑贴试验属于皮肤激发试验，如果测试的变应原对皮肤有刺激，同样可以诱发出刺激性皮炎，因此，斑贴试验应该尽可能避免刺激性反应。首先，尽量选择市场销售成熟的变应原进行测试。对于患者自己带来的物质必须熟悉其理化性质，已知有刺激性的物质，如，酸、碱、盐及腐蚀性物质不要直接进行测试。其次，即使是市场上销售的变应原，由于测试时间及皮肤状态等因素的影响也会出现刺激性反应。比如，夏季高温、潮湿的环境、多汗、皮肤柔嫩者或者是特应性皮炎患者容易出现刺激性反应，必须注意与真正的过敏反应相鉴别。同样，由于斑贴试验是皮肤激发试验，可以引起如接触性荨麻疹甚至全身严重过敏反应的速发型接触性反应，有此类病史的患者不要使用可能引起速发型变态反应的变应原进行斑贴试验口。二、适应证和禁忌证1．适应证：斑贴试验适合于临床上所有怀疑存在接触变应原引起的接触性过敏的检测，包括：①变应性接触性皮炎，皮炎湿疹患者有明确接触史提示可能是变应性接触性皮炎的患者；②特应性皮炎患者；③各类湿疹皮炎尤其是脂溢性皮炎、淤积性皮炎等有急性发作史者；④接触性皮炎综合征(系统性接触性皮炎)：表现为手足无规律的水疱性湿疹、狒狒综合征样发疹或泛发性湿疹；⑤虽无明确接触史，但发生在特殊部位的皮炎，如，手部、面部、颈部等暴露部位的皮炎湿疹；⑥淤积性皮炎、慢性湿疹及其他慢性复发性皮肤病怀疑有继发性外用药物接触过敏时；⑦需要鉴别变应性接触性皮炎与刺激性接触性皮炎时；⑧药物性皮炎、食物过敏等怀疑是迟发型变态反应引起时(此时应该分别实施药物性斑贴试验及特应性斑贴试验)。2．禁忌证：①已知对测试的变应原过敏，比如，已知对对苯二胺过敏的染发皮炎患者不应再测试对苯二胺；青霉素皮试阳性的患者不应测试青霉素；②由于对妊娠和哺乳的影响不明确，孕妇和哺乳期妇女不能进行斑贴试验；③有速发型接触性反应，如，接触性荨麻疹，尤其是全身严重过敏反应(过敏症)的患者不能进行可疑变应原斑贴试验；④已知对皮肤有毒、有害、有明显刺激性的物质，如，酸、碱、盐、腐蚀性化学物质等不能直接进行斑贴试验；⑤对无行为控制能力的患者或不能保证斑贴试验条件的患者不能实施斑贴试验。三、变应原斑贴试验测试的变应原除了特应性斑贴试验中所用的是大分子物质外，多数是小分子化学物质，广泛存在于我们的生产和生活环境中，如，衣物、首饰、居家用品、洗浴用品、生产材料、劳动工具、化妆品、药品、食品及添加剂等中。目前，国际上已经确定了4000多种变应原。斑贴试验应根据患者的病史、尤其是接触史、体检、临床特点、环境及职业暴露等因素选择相应的变应原系列进行测试。过敏原检测的种类越多，针对性越强，检测结果越好。除了作市售变应原斑贴试验外，必要时，还需要对患者自带的直接接触物品进行试验。比如，化妆品、食物、衣物等，方法详见有关文献。注意：有机溶剂、汽油、肥皂或洗涤剂等有刺激性的物质不宜直接进行斑贴试验。四、测试系统和操作步骤斑贴试验的测试系统分为分离系统及直接用系统两类。分离系统由斑试器和变应原组成。惰性材料的斑试器有助于减少斑试器对变应原理化性质的影响；方形的斑试器有助于区别刺激性反应，当反应呈边界清楚的明显方形时多提示为刺激性反应。直接用系统将斑试器及变应原一体化，变应原直接包被于一种聚酯薄膜上，并黏附于胶带上，外敷遮盖层保护。测试时，只需把遮盖层揭掉，直接敷贴即可。操作步骤：先将变应原从注射器或小瓶内挤出，置于斑试器内。液体变应原则需预先在斑试器内放置滤纸片，然后滴加变应原。所加量以能接触到皮肤又不溢出斑试器为度。变应原加好后将斑试器敷贴于受试者皮肤上，用标记笔作好标记。敷贴48h。测试部位首选上背部，以上背部脊柱两侧部位最佳，也可以选上臂外侧。下背部和前臂屈侧皮肤由于吸收能力差，易致假阴性，不宜进行斑贴试验。试验应在完好的皮肤上进行。局部皮肤有创伤、炎症或其他皮肤病时不宜进行斑贴试验。五、结果判读1．判读时间：敷贴48h后除去测试物，0.5h后进行第1次判读。在去除受试物后72～96h进行第2次判读。综合2次结果判断最后结果。如果只能判读1次，可以让患者在敷贴48h后自行去除测试物，24h后就诊判读结果。此方法虽然较为方便，但是不能观察某些反应随时间的变化，鉴别刺激性反应。刺激性反应多在去除变应原后呈快速消退的趋势，而变态反应多在敷贴后2—4d加重，然后逐渐消退。超过6d出现的阳性反应为延迟性反应。如果在敷贴后7d再观察1次，可以多发现10％的阳性反应。有些变应原，如，新霉素、糖皮质激素容易引起延迟性反应，因此，应在试验的第7天再次判读。2．判读标准：根据国际接触性皮炎研究小组(ICDRG)的推荐，斑贴试验结果判读标准见表1。。3．刺激反应与变态反应的鉴别：判读时必须注意鉴别刺激反应。变态反应一般为可触及的(隆起性)红斑，重者可以有水疱或大疱，边界不清。皮疹可以扩展至斑试器外，甚至沿淋巴管扩展呈细红线状，瘙痒明显。皮疹在去除测试物以后仍然可能加重，然后逐渐消退，持续数天。刺激性反应可以与变态反应表现完全相同。特征性的反应包括：①表皮起皱，出现皱纹纸样外观；②干燥、脱屑；③孤立散在的丘疹；④色素性紫癜样改变；⑤边界非常清楚的红斑，比如使用方形斑试器时红斑呈边界清楚的方形，而过敏反应多呈圆形，可以扩展至斑试器外；⑥脓疱；⑦坏死或溃疡；⑧少见瘙痒，可有痛感及烧灼感；⑨皮疹在去除测试物后一般不会继续加重，至第4天多消退。六、注意事项1．在皮炎急性期不宜作斑贴试验，以免发生泛发性皮炎；清洁测试区皮肤；变应原与皮肤敷贴紧密。2．停用可能影响试验的药物：①糖皮质激素：无论口服或在斑贴试验部位外用均可导致假阴性结果；一般系统用药应停药2周以上，外用停用1周以上。由于糖皮质激素种类多，作用持续时间差异较大，故停用时间还应根据具体药物灵活掌握；②抗组胺药：对本试验的影响尚有争议，我国有研究显示，每天口服10mg氯雷他定不影响斑贴试验结果，提示测试时不必停药；但多数学者依然建议停药3d以上；③免疫抑制剂：系统用药及局部外用可抑制本反应，建议系统用药停药2周以上，外用药则停用1周以上；④中药及中药提取物：具有免疫抑制作用的中药及中药提取物如雷公藤制剂较多，建议系统用药停用2周以上，外用停用1周以上。3．紫外线光疗、日光或其他放射线照射均可抑制本反应，故紫外线光疗、放疗及曝晒后4周内不宜作斑贴试验。4．注意测试期间不要清洗、搔抓敷贴部位，勿作剧烈运动，减少出汗，减少日光照射等。如果斑贴试验处皮肤反应强烈尤其是有疼痛或烧灼感，要及时去除斑试物。表1国际接触性皮炎研究小组推荐的斑贴试验结果记录方法结果判读代号含义皮肤表现－阴性正常±可疑仅有轻度红斑＋弱阳性红斑、浸润、可有少量丘疹＋＋强阳性红斑、浸润、丘疹、水疱＋＋＋极强阳性红斑、浸润明显，出现水疱、大疱IR刺激反应NT未试验注：lR：刺激反应(irritantreaction)；NT：未试验(nottested)5．斑贴试验结果判读应由经过专门训练的医师进行，并负责患者的进一步指导。七、并发症斑贴试验较为安全，少见并发症包括：①接触性致敏：指在斑贴试验阴性结果后10-20d，在试验部位出现阳性反应，此时重复斑贴试验往往阳性；②暴发性反应：指斑贴试验过程中原有皮肤病复发或加重；③其他：使用患者自带物测试时，测试物选择及配制不当试验部位可能出现脓疱、溃疡、坏死、色素沉着或色素减退、瘢痕、肉芽肿及继发感染等。使用标准变应原，严格按照规范操作可以减少并发症。八、结果解释试验结果的合理解释是斑贴试验的关键。阴性结果只说明患者当前对所测变应原无接触过敏。由于目前用于检测的变应原数量有限，全阴性结果尚不能完全排除变应性接触性皮炎；出现阳性结果可能是现有皮肤病的病因或加重因素，也可能是既往接触性皮炎的原因，而与患者的现有皮肤病无关。因此，确定阳性变应原与现有皮肤病的关系非常重要。但是，无论阳性变应原是否为现有皮肤病的原因，都应该指导患者在今后生活中尽量避免接触含有阳性变应原的物质。参与共识起草专家名单(以姓氏笔画为序)马琳(首都医科大学附属北京儿童医院)；王鹏(新疆维吾尔自治区人民医院)；冯爱平(华中科技大学同济医学院附属协和医院)；邓丹琪(昆明医学院第二附属医院)；刘玲玲(北京大学第一医院)；张丽(沈阳中医院)；张小呜(宁夏医科大学总医院)；张理涛(天津市中医药研究院附属医院)；张福仁(山东省皮肤病性病防治研究所)；李邻峰(首都医科大学附属北京友谊医院)；李巍(第四军医大学西京皮肤医院)；李振鲁(河南省人民医院)；宋志强(第三军医大学西南医院)；何韶衡(辽宁医学院变态反应中心)；杨蓉娅(北京军区总医院)；杨卫兵(解放军第181医院)；杨晓红(解放军第211医院)；陆前进(中南大学湘雅二医院)；陆洪光(贵阳医学院附属医院)；陆东庆(中山大学附属第五医院)；郑焱(西安交通大学第二医院)；姚煦(中国医学科学院北京协和医学院皮肤病医院)；姚志荣(上海交通大学医学院附属新华医院)；赵作涛(北京大学第一医院)；施辛(苏州大学附属第二医院)；郝飞(第三军医大学西南医院)；骆肖群(复旦大学附属华山医院)；郭在培(四川大学华西医院)；顾恒(中国医学科学院北京协和医学院皮肤病医院)；高兴华(中国医科大学附属第一医院)；晋红中(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院)；曾慧明(海南医学院附属医院)；程波(福建医科大学附属第一医院)；满孝勇(浙江大学医学院附属第二医院)；谢志强(北京大学第三医院)；廖理超(安徽省立医院)。主要执笔者：李邻峰、顾恒──────中华皮肤科杂志2015年1月第48卷第1期──────