断指(肢)再植护理.

断指再植护理常规回顾•1962年美国Malt和McKhann成功接活一位12岁男孩完全离断的上臂，成为世界上第一例断肢再植临床成功的病例，但他们于1964年才报道•1963年上海市第六人民医院陈中伟，钱允庆接活了我国第一例前臂完全离断的肢体，并于同年9月在罗马举行的第20届国际外科学会议上发表，成为世界医学史上首先报道的病例定义断指再植手术是指：在光学显微镜下把完全或不完全离断的指体重新吻合，彻底清创骨、肌腱及血管皮肤的整复术，加之术后各方面的综合治疗，使之成活并恢复其一定功能的高精细手术。分类1、根据肢体离断程度分：•完全性离断伤远侧完全离体，无任何组织相连，或极少量组织相连，清创时须切除者•不完全离断伤肢体骨折或脱位，软组织断离超过总量的2/3，主要血管断裂，不吻接血管将坏死者（断指周径小于1/8）（断肢周径小于1/4）2、根据肢体离断损伤性质分：整齐离断伤不整齐离断伤3、按致伤的原因分：切割伤，撕脱伤，压砸伤等术前护理现场急救（四个方面）•止血•包扎•保存断指（肢）•迅速转运一般处理：抬高患肢、平心脏水平、补充血容量、抗休克镇静、止痛、TAT保持室温20-25℃，卧床2-3W禁烟注意事项•首先应注意伤员休克情况，有无其他部位的合并伤•断肢仍在机器中，切忌强行将肢体拉出或将机器倒转，以免增加损伤，而应立即停止机器转动，拆开机器取出断肢•如有搏动性动脉出血，可加压包扎，也可将该血管单独结扎，切忌盲目使用止血钳或止血带•断指如被动物吞吃。遇此种情况，可立即将动物处死，从胃中取出断指，仍有再植成活的可能。若稍有拖延，断指则被动物胃液消化变性，难以成活。•不完全离断者夹板固定院前断指（肢）的保存•用无菌敷料或清洁敷料包扎干燥冷藏方法保存切忌：直接与冰块接触（以免冻伤）任何液体浸泡•手术距外伤时间，以热缺血6-8小时为限•早期有效的对断指进行处理，尽早手术，可提高再植成活率院内断指（肢）的保存•如果断肢污染严重，应先用肥皂水或生理盐水冲洗，再冷藏保存•病人到达医院后如果有休克症状或同时存在危及生命的并发症，而不能立即进行再植手术时，应将断离的肢体先送至手术室，经过刷洗和皮肤灭菌，用肝素生理盐水灌注冲洗，然后用无菌巾将断肢（指）包好，置入2-4摄氏度的冰箱内，待全身情况许可时，施行再植手术术后护理环境•病房整洁，保持空气流通，控制探访人员，防止交叉感染。•室温控制在24—26度之间，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。•湿度控制在60—70%。•为了保持局部温度可用60—100W烤灯照射，灯距为30—50cm，告知病人及家属不可自行调整距离以免引起灼伤。•断指再植三抗治疗•抗感染•抗痉挛•抗血栓•三抗治疗——抗感染彻底清创、无创操作、无菌技术是预防感染的关键抗生素的应用：有效、药敏•三抗治疗——抗痉挛保持室温20～25℃患肢（指）制动补充血容量解痉药物应用罂粟碱30～60mg/6him神经阻滞妥拉苏林25mg/12him手术探查：顽固痉挛，及时探查•三抗治疗——抗血栓血栓形成的因素：血管因素：内膜受损血流因素：血流缓慢血液因素：浓缩、粘滞度↑药物应用：低分子右旋糖酐500mlVD1-2次/D阿斯匹林50mg3/日PO断指血运观察术后3天内，是吻合血管出现循环危象的高发期，因此应每1-2小时观察一次皮肤颜色：红润苍白：动脉危象（痉挛、栓塞）红润紫红：静脉危象（静脉受阻）皮肤温度：与健侧对比，1～2度指腹张力毛细血管充盈试验指端小切口放血试验局部血液循环的观察1、皮肤温度1.正常指标再植肢(指)体的皮肤温度应在33°～35℃，与健侧相比温差在2℃以内，手术结束时皮温一般较低，通常应在3小时内恢复。2.注意事项①测量皮温(包括移植组织及健侧组织)的部位应固定，可用圆珠笔标出，以便定位观察。②测定的先后次序及每次测量时间要恒定。③压力要恒定，一般应用半导体点温测定计，当用压较大时，点的接触面积较大，测出的温度也较高。3.干扰因素①室温及患肢局部温度干扰：再植的肢(指)体为失神经组织，温度调节功能已丧失，极易受到外界温度的影响，特别局部有烤灯时，皮温的高低不能反映实际情况。②暴露时间的干扰：移值组织一般均用多层纱布、棉垫包裹而保暖。一旦暴露后，皮温即随外界温度的变化而变化，暴露的时间越长，皮温的变化越大。③减张切口的干扰：因血液循环危象而作减张切口后。组织的渗血、渗液可干扰皮温的测定。4.变化规律①平行曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度在相差土0、5°～2、0℃以内呈平行变化，说明动静脉吻合口通畅，移植组织血液循环良好。②骤降曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度突然相差3°C以上时，大多是由于动脉栓塞所造成，应立即行手术检查。③分离曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度相差逐渐增大，一般24～48小时后皮温相差达3℃，这种曲线大多是静脉栓塞的表现。局部血液循环的观察2、皮肤颜色1.正常指标再植肢(指)体的皮肤颜色应红润。或与健侧的皮肤的颜色相一致。2.干扰因素①光线明暗的影响：在自然光线下观察皮肤颜色比较可靠。②皮肤色素的影响：皮肤色素随民族、地区及个体不同而有所差异。3.变化规律①皮色变淡或苍白，说明动脉痉挛或栓塞。②皮肤出现散在性瘀点，大多是静脉部分栓塞或早期栓塞的表观。随着栓塞程度的加重，散在性瘀点相互融合成片．并扩展到整个移植组织表面，提示栓塞已近完全。③移植组织的皮肤颜色大片或整片变暗，说明静脉完全性栓塞，随着栓塞时间的延长皮肤颜色逐渐由暗红→红紫→紫红→紫黑。④当动静脉同时栓塞时，移植组织的皮肤呈灰暗色。最后变为紫黑色。局部血液循环的观察3、毛细血管返流测定1.正常指标指压皮肤后，皮肤毛细血管迅速充盈，在1～2秒钟内恢复。2.干扰因素毛细血管返流是很少受外界因素干扰的客观观察指标，对临床判断再植肢(指)体有无血循存在有最直接的价值。3.变化规律动脉栓塞时返流消失，静脉栓塞时返流早期增快后期消失。而不论动脉痉挛或静脉痉挛，肢(指)体毛细血管返流不均会消失，故毛细血管返流是临床鉴别栓塞或痉挛最重要的指标。局部血液循环的观察4、脉搏测定可检查远侧再植肢解肢体的桡动脉或足背动脉搏动情况，这种方法简易可行。如肢体肿胀，触摸不清时，可用脉搏描绘器或手指体积描记器。有时再植肢体肿胀严重，其准确性受影响，此时可根据肤色、充盈等情况综合判断。5、针刺与切开用针刺指端或在手指末节侧面作0．3～o．5cm的小切口，根据有无渗血，渗血量及颜色来判断动脉供血或静脉回流的情况。如切开时压力高，水肿透明的皮下组织自切口中膨出，这表现淋巴液与血浆淤积组织间隙中，证明静脉回流受阻。局部血液循环的观察6、超声波测定肢体血液循环采用多普勒法比较健侧与患侧动、静脉多普勒信号的音量大小与振幅的高低来推测血液通畅情况。此法可测及指动脉的末端，既不增加组织损伤，又可反复探测，但检测时需使用偶合剂，易造成再植肢（指）污染。因此，临床上多不采用。局部血液循环的观察7、再植肢（指）体的肿胀1.正常指标⑴一般再植肢(指)体均有轻微肿胀，可用(一)表示。⑵移植组织皮肤有肿胀，但皮纹尚存在用(十)表示。⑶皮肤肿张明显，皮纹消失用(十十)表示。⑷皮肤极度肿胀，皮肤上出现水疱用(十十十)表示。2.干扰因素再植肢(指)体的肿胀程度很少受外界因素的干扰，是比较可靠的血液循环观察指标。3.变化规律当血管痉挛或吻合口栓塞时，动脉血液供应不足，组织干瘪。静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显，当动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。•动脉危象•从颜色观指体苍白，无毛细血管回充盈现象，指腹张力低，手指萎瘪，指温下降，常比健指低4—5。C，指端侧方切开无鲜红色血液流出。术后1—3天出现上述现象时首先应怀疑动脉痉挛，并立即肌注罂粟碱30—60MG，注意保温及镇痛对症处理，经观察10—30分钟，若系动脉痉挛所致，以上症状渐渐消失，直至完全恢复常的血液循环。如果经上述处理，又经延长观察时间，症状仍无改变，应怀疑动脉栓塞，需行手术探查；当指体由红润变为灰色，但尚有一些缓慢的毛细血管回充盈现象，指端侧方切开处溢出少量暗紫色血液，速度缓慢，而指温低，指腹瘪，以上现象仍是动脉危象，这一现象说明再植指静脉通畅，颜色及出血静脉反流所致。•静脉危象•从颜色观指体发紫，毛细血管回充盈反应由迅速变为消失，指腹张力明显增高，指温下降，指端侧方切开后立即流出暗紫色血液，继之又流出鲜红色血液，此时手指毛细血管回充盈现象重新出现，指温逐渐回升，然而指腹张力仍无改善。以上系动脉仍保持供血而静脉回流障碍。如果经指端切开后继之于切开处渗出血浆样物，仍无毛细血管反应指温不升指体仍显暗紫色张力稍高，这一现象说明静脉危象后继发发生动脉危象，此时已丧失了手术探查的时机。动脉受阻与静脉受阻鉴别•观察指标动脉受阻静脉受阻•指甲颜色苍白发紫•指腹瘪陷丰满、肿胀•皮纹加深不明显、消失•肢体抬高皮肤出现花斑不出现花斑•皮温下降下降•脉搏减弱或消失存在•毛细血管充盈时间延长缩短•超声多普勒音量减弱、消失存在•指端渗血减少或不出血较多，紫色血管痉挛与血栓形成鉴别•血管痉挛血栓形成•病因机械、化学、管壁粗糙、•温度、刺激血流缓慢•病理管腔缩小血栓阻塞•指端切口少量出血不出血•血管造影锥状阴影阴影中断•处理方法保守，观察早期手术•解痉药物有效无效•交感阻滞有效无效•局部加温有效有害•高压氧有效无效•手术发现吻合口变细吻合口血栓•血管危象的观察及处理•突然发生的循环危象，大多数由于血栓形成所引起。渐渐发生的供血不足，一般由于血管痉挛所引起。再植肢体循环危象一旦发生。首先需迅速判断为动脉危象还是静脉危象，然后进一步鉴别是血管痉挛或血栓形成。血管痉挛可反复出现，均为动脉供血不足之现象，经输血，低分子右旋糖酐，妥拉苏林等抗凝，解痉药物、针刺、局部保温或交感神经节封闭等处理后可逐渐好转。如疑有血栓，应及时手术探查，从血管中取出血栓或切除吻合口再行缝接，如血管太短可作血管移植。体位•术后需绝对卧床7—10天，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛•患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀，局部应制动，保持功能位。止痛•疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后3—4天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量用药可抑制呼吸和引起便秘。•禁烟指导•断指再植术后绝对禁止吸烟，因为吸烟及被动吸烟，可使手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率30%以上，因此，为了你自己和他人的手指存活，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。饮食1、创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合，鼓励多吃鸡、鱼、肉蛋及豆制品等高蛋白食物。2、注意补充维生素、铁、钙纠正贫血，增强抵抗力，促进骨折愈合。3、多吃新鲜蔬菜水果，多饮水，禁食过酸过辣等刺激性食物。4、宜多食用粗纤维食物，防止便秘引起血管痉挛术后消除焦虑恐惧紧张等不良情绪，讲解情绪与手术成功间的因果关系，减少探视人员，防止情绪波动太大引起血管痉挛心理护理抗凝药物的应用一般使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增强血容量，减低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日静脉输入500—1000ml，持续给药4—6天，使用肝素时，一般均用静脉点滴法，以每分钟8－12滴的速度将凝血时间延长到正常人的2倍左右。然后维持在此标准持续给药3－5天后停药。使用肝素10分钟后即可起抗凝作用。在头一二天内不出现出血倾向，持续使用3天后，可发生出血现象。如使用过量，可给等量鱼精蛋白以中和肝素，使体内肝素迅速失效。使用肝素要注意点滴的滴数，一般每分钟不可超过8—15滴，或遵医嘱。还要随时询问患者有无不适。功能锻炼1•术后早期（2--4周）指导患者对未制动的关节可作肌肉等长收缩极轻微的关节松动，配合理疗，目的是改善血液循环，控制炎症，减轻水肿。•术后第7d起，指导患者主动运动患手腕关节、健指的指间关节与掌指关节，每日两次，每次5-10分钟。•术后第14d，患指在健指的配合下作提拿或挟持沙袋的练习，沙袋重量为50～1