新农合应知应会内容

第1页共8页新农合应知应会内容1、新农合基金：用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金。门诊统筹基金分配比例不超过基金总额的25%，大病统筹基金分配比例不低于基金总额75%。2016年个人缴费标准120元2、基金补偿范围：用于参合人员的医疗费用补偿。3、不纳入新农合基金支付范围:（1）应当由公共卫生负担的；（2）应当从工伤保险基金中支付的；（3）应当由第三人负担的；（4）因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；（5）在境外就医的；（6）超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。第2页共8页4、补偿规定：对住院医疗费用实行分级分段补偿。医院级别起付线（元）纳入补偿范围的费用补偿比例（%）乡级200200元＜医疗费用≤800元部分70医疗费用＞800元部分90县级500500元＜医疗费用≤1500元部分60医疗费用＞1500元部分80市级Ⅰ类700700元＜医疗费用≤3000元部分50医疗费用＞3000元部分70Ⅱ类10001000元＜医疗费用4000元部分50医疗费用＞4000元部分70省级Ⅰ类10001000元＜医疗费用≤4000元部分45医疗费用＞4000元部分65Ⅱ类20002000元＜医疗费用≤7000元部分45医疗费用＞7000元部分65省外20002000元＜医疗费用≤7000元部分45医疗费用＞7000元部分65年度内在同级别医院第二次住院的，补偿起付线降50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线降50％；对符合享受两项以上起付线优惠政策者，只享受最高一项优惠政策。各统筹地区根据当地实际情况对定点医院的起付线和补偿比例进行适当调整。我院按照市级1类医院收取起付线：为700元，但各统筹地区不同，大部分按照1500元起付线。5、新农合即时结报：是指参合人员在新农合定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构初审并垫付应给参合人员的新农合补偿费用，也就是直补6、直补工作开始时间：2010年12月。第3页共8页7、直补费用：（住院总费用－自费费用－乙类自负费用－起付线）×补偿比例。8、住院补偿封顶线：一年内最高补偿全省统一为20万元。9、跨年度住院补偿：连续参合者，跨年度住院的医疗费按照出院时年度补偿标准全部参与计算，对费用过高的，可分年度计算；入院年度未参合，而跨年度出院时新参合者，按照出院时年度补偿标准只计算新参合年度发生费用；入院年度已参合，而跨年度出院时未参合者，按照上年度补偿标准只补偿上年度发生费用。10、补偿流程：（1）本区乡镇、区、县级医院就诊：持合作医疗证和有关身份证明---定点医院就医---出院在就诊医院直接报销（2）省内市级、省级医院就诊：到当地县、镇、区级医院开具转诊证明（盖章）---当地农合经办机构盖章—到省市级医院就医---出院时在就诊医院直接报销（3）意外伤害患者就诊：自费住院后在当地农合服务大厅登记备案—出院后持材料（合作医疗证、病历复印件、出院证、住院费用总清单、户口本、缴费票据原件）上报当地农合服务大厅—经外伤调查审批—报销11、补偿比例：不得低于40%。12、目录外用药占比：不得超过15%；目录外诊疗项目占比：不得超过15%。13、次均费用增长幅度不得超过上年度3%。第4页共8页14、出院带药规定：带与本次住院疾病相关药物，不超过3种，剂量不超过7天，不准带针剂。15、眼科部分一次性耗材最高报销比例（1）人工晶体（枚）：最高报销1800元（2）乳化专用刀（套）：300元（3）粘弹剂（套）：120元16、一次性耗材个人自付比例：30%（最高报销费用的30%病人自己支付）。如人工晶体的使用报销：病人如果使用的晶体为2000元，其中200元作为自费，1800元中病人还要再自己支付30%，支付540元，也就是说病人使用2000元晶体，自己总共需要支付740元。17、中医药服务补偿：纳入补偿范围的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》明确的中医诊疗项目。中医药服务的住院费用补偿，起付线以上部分，补偿比例提高5%。18、转诊规定：（住院转诊手续办理流程）（1）正常转诊：入院前在当地县医院开具转诊证明并盖章，再到当地新农合经办机构办理转诊手续盖章，即可住院治疗。（2）特殊转诊：急诊入院（必须符合急诊的疾病及急诊相关规定），告知医院医保办协助在入院3个工作日内办理转诊手续，属于正常转诊。（3）非正常转诊：非急诊、危、重症病人，也未办理正常转诊手续。或者只有农合经办机构一个章没有县医院转诊盖章，再有第5页共8页就是只有县医院转诊证明盖章没有县农合机构章者均属于非正常转诊，出院时住院费用报销比例降低20％。19、告知制度：住院期间对于非正常转诊下降到20%报销比例及新农合不予报销需要个人承担的自费项目进行告知，同时履行签字手续后方可实施。20、新农合常见病定额补偿相关政策2014年11月1日起，25种常见病实行定额补偿（按规定补偿费用）。也就是单病种定额补偿（1）“单”：指本次住院只治疗规定病种中一种疾病。如：白内障、翼状胬肉都属于常见病规定的定额补偿疾病，如果此次住院只手术治疗白内障一个病，就按照该病补偿标准补助，如果同时两个病都做就不能按照常见病定额补偿办法执行，更不是两个病的补偿标准加起来享受补偿费用。（2）转诊规定：不需要纸质转诊，病人只要以单病种住院，医院农合办进行电子转诊。（3）报销比例：不存在正常与非正常转诊，不降报销比例。（4）最终结算：病人出院时，只按规定补偿金额给病人补偿，超出部分由病人全部支付；（5）其他：如病人按单病种住院，在治疗过程中合并治疗了第二种疾病，将退出单病种补偿系统，按非正常转诊进行补偿，报销比例降低20%（6）我院涉及常见病定额补偿病种：翼状胬肉、老年性白内障（7）定额标准第6页共8页病种及手术治疗方法定额数病种及手术治疗方法定额数地区翼状胬肉（单侧）1400白内障（单侧含晶体）1500全省标准翼状胬肉（双侧）1750白内障（双侧含晶体）1850翼状胬肉（单侧）1200白内障（单侧含晶体）1200开封翼状胬肉（双侧）1500白内障（双侧含晶体）1500翼状胬肉（单侧）1000白内障（单侧含晶体）1500巩义翼状胬肉（双侧）1250白内障（双侧含晶体）1875翼状胬肉（单侧）650白内障（单侧含晶体）1100兰考翼状胬肉（双侧）812白内障（双侧含晶体）1375翼状胬肉（单侧）1000白内障（单侧含晶体）1200滑县翼状胬肉（双侧）1250白内障（双侧含晶体）1500翼状胬肉（单侧）1400白内障（单侧含晶体）1500固始翼状胬肉（双侧）1750白内障（双侧含晶体）1875翼状胬肉（单侧）1200白内障（单侧含晶体）1500永城翼状胬肉（双侧）1500白内障（双侧含晶体）187521、新农合大病保险直补政策要点大病（按费用）：在新农合基本医疗保障的基础上，对患者发生的高额医疗费用做进一步保障，对参合人员在参合年度内住院累计发生的合规自付医疗费用分段按比例再补偿。补偿费用由医院先行垫付，医院报送报表与保险公司进行结算。(病人全年住院总费用的总和进入一定数额农合保险进行二次报销，也许病人在我院住院时花费较低，但在外院就医费用较高，最后一次在我院住院时累计进入了大病费用，我院将按照此政策给予补偿)1、大病起付线：这里所指的起付线是基本保险结算后，合规费用为1.5万元以上（含1.5万元）进入大病保险第二次报销。起付线为1.5万元，全年只支付一次起付金。也就是说，年度内，参合患者（含多次住院者），只扣除一次新农合大病保险起付额，起付线以上合规医疗费用只参加一次大病保险补偿，当次剩余费用不重复参与补偿计算（结算时系统自动生成）。2、新农合大病保险补偿标准正常转诊的补偿标准第7页共8页（1）、合规自付医疗费用1.5—5万元（含5万元）部分按50%的比例补偿；（2）合规自付医疗费用5—10万元（含10万元）部分按55%的比例补偿；（3）合规自付医疗费用10万元以上部分按65%的比例补偿。非正常转诊参合患者对未按规定办理正常转诊手续、直接到我院住院的参合患者，将其当次住院合规自付医疗费用的80%纳入大病保险补偿范围。3、合规费用概念：指费用内除去基本保险起付费、目录外药品及诊疗项目、目录内项目但超限价部分费用等等。以下费用不纳入大病补偿范围：（1）超出《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》范围以外的药物费用；（2）超出《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》规定的项目费用和符合规定但超出限价部分费用；(3)在市级及以上医疗机构发生的新农合定额补偿病种自付医疗费用；(4)按病种付费及重大疾病病种超出限额（定额）标准应由医疗机构承担的费用；(5)意外伤害患者（包括外伤、酗酒、中毒、自杀、纠纷等非自身病理性病因所致）医疗费用。郑州市、新乡市、洛阳市参合患者只在我院进行新农合基本医疗结算补偿，不进行新农合大病保险直补，二次补偿仍按原有政策回参合地商业保险机构服务网点办理。参合年度内在定点医院多次住院，且合规自付医疗费用累计超过新农合大病保险补偿起付线的，在最后一次住院定点医院即时结报。第8页共8页22、重大疾病（按疾病名称）：指儿童先天性心脏病介入治疗、选择乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇裂、腭裂、急性心肌梗阻塞、慢性粒细胞性白血病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性性感染时20种疾病，按照临床路径管理，及补偿标准进行报销（政策汇编16页）。（与我们医院没有关系，了解一下政策，这是省卫计委一项惠民工程，受到了国家卫计委的称赞）23、《中华人民共和国刑法》第二百六十六条：(2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大”。