新生儿呼吸机的应用.

新生儿呼吸机的应用王巧芳机械通气指证（一）绝对指征：严重呼吸暂停对面罩及复苏皮囊无迅速反应者相对指征：1．妊娠周龄＜28周呼吸费力者2．反复发作呼吸暂停对CPAP及茶硷类药物无反应者3．呼吸状态变化时妊娠周龄≤32FiO2达0.6PaO2≤50mmHg妊娠周龄≥32FiO2达0.8PaO2≤50mmHg妊娠周龄≤32pH＜7.25PCO2＞50mmHg妊娠周龄＞32pH＜7.2PCO2＞60mmHg4．缺氧性脑病中枢性呼吸衰竭者机械通气指证（二）临床指征：实验室指征：呼吸窘迫：严重高碳酸血症：严重吸气性凹陷(肋间、肋骨下、胸骨上)RDS早期PaCO2＞60mmHg气促（呼吸频率＞60～70次/分）RDS缓解期PaCO2＞70～80mmHg伴pH＜7.2中央性紫绀：严重低氧血症用头罩或CPAP，当FiO2＞0.6～0.7时血氧饱和度仍85%，口粘膜仍有紫绀者PaO2＜40～50mmHg当FiO2＞0.6～0.7时（头罩或CPAP）难治性呼吸暂停反复呼吸暂停用CPAP及药物治疗（茶硷、咖啡因）无效者病例（一）患儿为足月儿，有呻吟，烦躁，神志不清，呼吸浅促，有吸气三凹征，口唇微绀，RR72次/分，心率156次/分，双肺未及湿罗音。PH6.79PaO250mmHg,PCO217mmHg,BE-30mmol/l病例（二）患儿为足月儿，吐沫，皮肤青紫，呼吸急促，可见吸气三凹征，RR61次/分，心率142次/分，双肺可及湿罗音。PH6.87,PaO242mmHg,PCO291mmHg,BE-30mmol/l.通气策略通气时的策略应根据病因、病理生理、病程、临床特征、患儿自主呼吸状态而定。其目的是既达到机械通气的治疗作用，又要尽量避免因辅助通气所引起的肺、脑损害。PIP45cmH2O对肺的影响control5min20minPCO2过低，脑血管收缩，最终导致脑白质软化肺保护性通气策略机械通气为一种有创生命支持手段，在疾病过程中应以最低吸入氧浓度、呼吸机压力或潮气量达到合适气体交换。极低出生体重儿肺发育不成熟通气过程中肺不张、肺容量过高均会造成肺损伤。肺保护性通气策略（一）压力控制通气策略中的最佳PEEP：PEEP的设置可通过是否达到最佳氧合状态来评估达到的最佳PEEP，应从低水平开始渐上调，氧合好转后渐下调。不同疾病最佳PEEP不同。气管插管后，不能保持稳定的功能残气量，推荐所有气管插管新生儿均应用3～4cmH2O的PEEP，肺表面活性物质缺乏，肺不张或肺出血时需用5～7cmH2O的PEEP。（二）提倡小潮气量控制通气过去强调保持正常PaCO2，常采用较高压力及偏大潮气量，常为低出生体重儿BPD的原因之一；目前认为小潮气量通气（潮气量设至6～8ml/kg），保持平台压不超过30～35cmH2O，可减少肺损伤。肺保护性通气策略（三）允许性高碳酸血症新生儿及极低出生体重儿可耐受PCO250～60mmHg，将pH保持于＞7.25，可降低呼吸机诱导肺损伤。（四）维持氧合于目标范围足月新生儿氧疗及呼吸机应用时将PaO2维持于50～80mmHg，将SPO2维持于85～95%之间；早产儿，尤其＜29周者将SPO2维持于85～93%间。（五）其他保护性通气策略经鼻持续气道正压（NCPAP）及无创间歇正压通气（NIPPV）可以减少BPD的发生率及改善预后。常频通气模式间歇指令通气(IMV)同步指令通气(SIMV)辅助/控制通气(Assistcontrol)压力支持通气(Pressuresupport)压力调节容量保证(PRVC)IMVPVentVTFlowPt同步指令通气SIMV同步指令通气设置呼吸频率有一定的同步时间窗在同步窗内由病人触发呼吸SIMVPVentVTFlowPtSIMVSpon辅助/控制通气A/C辅助/控制通气机控呼吸频率不低于设置呼吸频率每次呼吸均有病人触发AssistControlPVentVTFlowPtCA压力支持通气PS压力支持通气(PS)压力支持通气由病人触发,频率由病人决定PIP压力由IMVorSIMV决定压力支持通气不在IMVorSIMV触发之中PartialpressurebreathsarePEEP+pressuresupportPressureSupportPVentVTFlowPtPSIMV通气模式选择原则评估呼吸衰竭的原因，自主呼吸能力和重要脏器功能患儿年龄和体重针对不同的个体条件，选择疗效最佳，对患儿产生不良影响最少的通气模式衡量通气模式是否适宜的重要指标：自主呼吸与机械通气是否协调，是否达到预期的氧合水平，各项机械参数是否安全范围机械通气的基本步骤流程图呼吸衰竭(判断上机指征)有自主呼吸机械通气辅助通气(A)（通气方式）控制通气(C)（通气方式）无自主呼吸IPPV+PEEP（通气模式）SIPPV+PEEP+PSV（通气模式）进入辅助通气(A)CPAP（通气模式）脱机机械通气参数的选择3N2L原则：3N:正常频率，正常VT，正常I：E比2L:低压力，低氧浓度维持PaO2(50mmHg-90mmHg)儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿。1.氧浓度（FiO2）2.容量参数：气体流速（Flow）L／min或L/秒潮气量（TidalVolume，VT）每分通气量（minuteventilation，MV）3.压力参数：吸气峰压（PIP）吸气未正压(PEEP)平均气道压（MAP）同步触发灵敏度4.时间参数：通气频率(Rate)吸气时间（IT）呼气时间（ET）5..吸气温度氧浓度（FiO2）长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗目的FIO2应尽可能地低FIO2应设置使PaO2为50-80mmHg(新生儿)心肺复苏100%30min80%12h55%长期无呼吸系统病变〈40%呼吸系统病变40%-80%容量参数气体流速（Flow）L／min或L/秒流速(L/分)＝60(秒)VT(L)/Ti(秒)由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩,无套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：PIP波形呈方波，CPAP波动不超过0.2kPa。定压呼吸机流量实际值为理论值1倍。潮气量（TidalVolume，VT）：呼出气潮气量儿童:6-8m1/kg新生儿:6-8m1/kg早产儿:8-10m1/kg一般选择10～15m1/kg(考虑机械死腔或漏气)VT的1/3进入肺内不进行气体交换,为解剖死腔气量,2/3在肺内完成气体交换.小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难免.漏气大于20%考虑换管,或改为定压通气.每分通气量（minuteventilation，MV）MV=VTR较单用VT全面新生儿:150-250ml/分幼儿:800-1200ml/分每分肺泡通气量:一般无此设定,理论上进入和排出的VT和MV是一样的压力参数吸气峰压（PIP）：正常10-20cmH2O新生儿10-15cmH2O（轻）20-25cmH2O（重）轻度病变20-25cmH2O中度病变25-30cmH2O严重病变30cmH2O肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病PIP不应超过20-25cmH2O更改吸气压力应以2cmH2O为一个台阶。压力波型的调节:方波,正旋波,矩型波,既要使肺泡打开,又要减少大流速气流对肺强烈冲击无呼吸系统病变2-3cmH20呼吸系统病变4-6cmH20PEEP就是基线压大于大气压的压力水平,PEEP不是指整个呼气相压力均维持在该水平,而是在呼吸末那一时点的压力水平.呼气未正压(PEEP)更改PEEP每次以1-2cmH2O为宜。拔管前PEEP推荐最低为2cmH2O,新生儿一般不主张使用高PEEP(6-10cmH2O)对循环无不良影响最大的肺顺应性,最小的肺内分流最高的氧运输最低的FIO2时的最小PEEP最佳PEEP平均气道压（MAP）此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力.平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参数如吸气流速,吸气峰压,I/E比和PEEP所决定。MAP约在5-10cmH2O之间.MAP应尽可能地低以减少气压伤的危险。MAP＝PIPTi十PEEPTeTi十Te平均气道压过高5cmH20健康儿20cmH20严重肺疾病15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫一般应保持在15cmH20，如需更高MAP则应插入肺动脉导管行心输出量监测同步触发灵敏度触发压:0～20cmH2O1-2cmH2O流量触发:1-10LPM2LPM间隔0.5LPM压力触发压力触发管道内存水，管道漏气影响触发。需关闭呼气和吸气阀，需额外做功。触发后按需阀的开放及反应时间影响人机协调性流量触发流量触发持续流量主要是为了减少触发后的反应时间。持续流量的流量增大，触发灵敏度降低。有的呼吸机压力和流量触发同时选用，哪种敏感选哪种。时间参数通气频率(Rate)：每分钟机械通气的次数,应接近正常呼吸频率一般新生儿30-40次/分婴儿及小儿20-30次/分年长儿16-20次/分更改频率以3-5次/分为一台阶.呼吸周期:一次机械通气所需时间呼吸周期=1/频率60秒吸气时间（IT）：一般：新生儿0.4-0.6秒婴幼儿0.7-0.8秒年长儿1.0-1.2秒吸/呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时,吸气和呼气时间比.呼吸机一般只调节吸气时间（ET）吸/呼时间比：通常1:1.5-1:2左右吸气时间在0.4-1.0秒之间,在此基础上增加吸气时间会发生高气压伤的机会为避免意外的“气体阻滞”(内源性PEEP),此是呼气不完全的结果,最小的呼气时间不应小于0.25秒。如吸呼时间叫反比通气,儿科病儿很少应用吸气温度室温：20C湿度：60%在供气管道末端和湿化罐有温度探头:湿化罐:35C供气管道末端:37C吸气温度：30-35C（呼吸机湿化器）叹气功能叹息（Sigh）在IMV期间,每隔一定的IMV或时间，供给一个1.5-2倍的潮气量。目的在于预防长期IMV时肺胞不张。实际上是模仿人体在正常安静呼吸一段时间后有1-3次深吸气设计的。儿童由于为避免肺容量伤，故叹气功能常不需要。设定报警参数压力报警参数：1.压力限制(Pressurecontrol)压力超过,形成压力平台,多余气体漏出,但不从吸气向呼气转换小于25cmH202.压力报警线(upperpressurelimit)压力超过,立刻吸气向呼气转换定压型呼吸机：PIP士3-5cmH20PEEP+1-2cmH20定容性呼吸机：PIP±10cmH2O3.安全减压阀（POP-OFF）第二道安全防线，一般可定在80-100cmH2O。压力超过,多余气体漏出,但不从吸气向呼气转换这些参数的设置没有预定的水平，当设置报警值来表明病人情况的变化时，操作者必须运用他们的判断。报警不能设置的太敏感以至于它们被连续触发,建议如下：低呼气潮气量低于设置潮气量的10%-15%。低分钟分钟通气量：低于平均分钟通气量的10%-15%。氧浓度：低于或高于设置氧浓度的5-10%。低潮气量，低/高分钟通气量，低/高呼吸频率报警窒息报警用来监控强制性和或自主呼吸。呼吸机停机或病人无呼吸时报警，窒息报警（APNEA）多设定大于15秒,在许多情形下，窒息报警设置,病人不会漏掉两次连续的机械通气,当窒息发生时，窒息设置为病人提供了完全的通气支持窒息报警（APNEA）：在呼吸机使用完毕前,要用21%空气通气5-10分钟表现高浓度氧指示报警偏低,通常6-12个月更换氧电极的保护呼吸机用来使用时必须进行最终检查，主要包括以下几步：检查呼吸机及通路功能，以保证它们能正常工作，而没有漏气。湿化器加满蒸馏水，设置湿化的温度以保证到达气道的气体温度大约在31-35℃间，或者在循