新生儿困难复苏后多脏器损害

新生儿复杂复苏后多脏器损害的诊治内容摘要•1.新生儿窒息概念•2.新生儿窒息病因•3.新生儿窒息发病机制•4.新生儿窒息后各器官功能损害早期识别•5.新生儿窒息后各器官功能损害的治疗一、新生儿窒息概念•新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并导致全身个脏器损害，是围产期新生儿死亡和伤残的主要原因之一。•本病致死致残的主要原因为窒息缺氧所造成多器官（脑、心、肺、等）的损伤所致。•近年来由于产科和儿科的进一步合作，新法复苏的培训与推广，使窒息的发生率与病死率明显的下降，但由窒息后引起的低氧血症、高碳酸血症和酸中毒所导致机体的多器官功能损害被日益受到重视。二、新生儿窒息病因•新生儿窒息是由于产前、产时、或产后的各种病因引起气体交换障碍，使新生儿生后不能建立正常的自主呼吸。因此，凡使胎儿、新生儿血氧浓度降低的任何因素都可以引起窒息，它可以出现于妊娠期，但绝大多数出现在产程开始后，如果缺氧严重发生较早，胎儿可死于宫内；如果缺氧发生在产程中或产后，则为产时窒息或娩出后的新生儿窒息。1、产前或产程中的常见因素有：（1）母亲因素：任何导致母体血氧含量降低的因素都会引致胎儿缺氧，如急性失血、贫血、一氧化碳中毒、低血压、妊娠期高血压疾病、慢性高血压或心、肾、肺疾患、糖尿病等。也要注意医源性因素：孕妇体位，仰卧位时子宫可压迫下腔静脉和腹主动脉，前者降低回心血量，后者降低子宫动脉血流；孕妇用药，保胎用吲哚美辛可致胎儿动脉导管早闭，妊娠期高血压疾病用心痛定可降低胎盘血流，孕妇用麻醉药特别是腰麻和硬膜外麻可致血压下降。•（2）脐带因素：脐带75㎝（正常在30～70㎝）时容易发生打结、扭转、绕颈、脱垂等致脐血流受阻或中断。•（3）胎盘因素：胎盘功能不全，胎盘早剥，前置胎盘等。•（4）胎儿因素：宫内发育迟缓，早产，过期产，宫内感染等。•（5）生产和分娩因素：常见的因素是滞产，现代妇产科学将第一产程分潜伏期和活跃期，初产妇潜伏期正常约需8小时，超过16小时为潜伏期延长，初产妇活跃期正常需4小时，超过8小时称为活跃期延长，或进入活跃期后宫口不再扩张达2小时以上称活跃期停滞；而第二产程达1小时胎头下降无进展称第二产程停滞。以上情况都可导致胎儿窘迫。•（6）其他因素有急产、胎位异常、多胎、头盘不称、产力异常等。少数婴儿出生后不能启动自主呼吸，常见的原因是：中枢神经受药物抑制（母亲分娩前30分钟至2小时接受镇静剂或麻醉药），早产儿，颅内出血，先天性中枢神经系统疾患，先天性肌肉疾患，肺发育不良等都可以导致出生后的窒息。三、新生儿窒息多器官功能损害的机制•窒息缺氧时为了保证脑、心等重要器官的血供，非重要的生命器官血管收缩，引起机体的血流动力学发生明显的变化，造成机体各器官的缺氧缺血，导致器官功能损伤。缺氧时细胞的能量代谢衰竭，乳酸积聚，可致细胞内酸中毒与细胞膜离子泵的功能受损，钙离子的内流、氧自由基的大量生成，损伤细胞膜、蛋白质和核酸，致使细胞的结构和功能破坏，各个器官由此产生不同程度的损害•1.血流动力学的改变造成组织的损伤•窒息缺氧时为了保证脑、心等重要的器管血供，非重要的生命器官血管收缩，即潜水反射，引起机体的血流动力学发生明显的变化，造成机体各器官的缺氧缺血，导致器官功能的损伤。研究发现窒息后各器官的血流减少的程度分别为脑57%、肾上腺60%、肾脏70%、腹腔干动脉70%、肠系膜动脉75%。窒息新生儿脑、肾上腺、肾、肝、胃肠道等各器官的血液灌注量均减少。•低氧血症是新生儿窒息各器官损伤的病理基础，且低氧血症程度和各器官血流减慢程度呈高度正相关。因此血流动力学的紊乱是新生儿窒息各器官损伤的主要原因。•2.缺氧缺血所致原发性损伤和再灌注损伤•低氧血症既是新生儿窒息的必然结果，又是各器官损伤与功能障碍的病理生理基础，而酸中毒则进一步加重各器官损伤的程度。当缺氧时，无氧酵解使糖的耗量增加，乳酸的堆积，导致低氧血症和代谢性酸中毒；ATP的产生减少，细胞膜泵离子的功能障碍，钠与钙离子大量的内流，造成细胞组织的水肿、坏死。•新生儿窒息所造成缺氧缺血的过程中，恢复血流可以避免细胞的死亡与组织的损伤，但是在长时间严重缺血的基础上恢复血流会导致更强烈的损伤，即再灌注损伤。近年来研究表明其机理主要是活性氧代谢产物即氧自由基（OFR）的产生增多和中性粒细胞的作用。当血流恢复灌注后产生大量的OFR,可致使细胞膜的裂解，加重组织的损伤。缺氧再灌注又导致包括脑在内的许多组织的炎症反应，许多细胞因子的表达升高，例如L-1、L-6、转移生长因子-β与成纤维细胞因子。再灌注损伤时，细胞因子主要介导了中性粒细胞向组织内流动，中性粒细胞可黏附到内皮上，通过血管外渗，在间质中聚集。中性粒细胞被缺血时所释放的炎性介质（细胞因子与血小板激活因子）激活，摄取O2，经细胞内NADPH氧化酶和NADH氧化酶的作用，最先产生超氧阴离子，随后又产生其他的氧化代谢产物与次氯酸。缺氧缺血还可以造成另外一种细胞的死亡形式即细胞凋亡﹙PCD﹚。•3.血管内皮损伤•正常情况下血管的内皮细胞可通过释放多种的活性物质如ET、ADP-ATP、一氧化氮﹙NO﹚、血小板因子4、血栓素A2和前列腺素I2等以调节血管的舒缩。缺氧缺血可直接作用在内皮细胞，兴奋其钙信使系统，使ET基因的表达及其产物合成增加致血管的收缩。缺氧也可使内皮细胞释放血小板活化因子﹙PAF﹚。PAF是一种强的炎性物质，可以吸引和激活大量的白细胞释放溶酶和OFR，加重细胞的损伤。同时内皮的损伤还可以使组织因子﹙TF﹚的释放增多，继而启动内外源性凝血途径，促使微血栓形成，而进一步的堵塞血管，加重组织器官的缺氧缺血。窒息新生儿体内有微血栓形成及继发性纤溶存在，这说明窒息后出现早期DIC,且这种DIC以高凝为主，所以肝素要早起及时应用。缺氧缺血时IL-1、IL-6等细胞因子的增高可以促使粘附分子P-选择素与细胞间粘附分子I﹙CAM-I﹚在内皮细胞的表达增加，介导粒细胞粘附在内皮促其释放PAF和TF,反过来又进一步的损伤内皮细胞，形成恶性循环。四、新生儿窒息复苏后各器官功能损害诊治（一）窒息后心肌损害诊断及治疗•目前尚无心肌损害统一标准，通过临床实践清华大学第一医院2005年提出新生儿心肌损害诊断依据：•1.有明显窒息及围产期缺氧病史。•2.临床表现（1）心音低钝、心动过缓；（2）循环不良表现：如皮肤苍白、指端发绀、前胸毛细血管再充盈时间3秒;(3)心力衰竭;(4)严重心率失常、心搏骤停。•3.心电图有ST-T改变且持续2-3天以上。•4.血清CK-MB或肌钙蛋白（Tn-T）升高。•确诊需具备缺氧病史、临床表现的（1）（2）项加心电图和（或）酶学异常。•心肌损害治疗•包括：给氧，必要时人工通气，低血糖、低血钙的纠正，液体入量限制，洋地黄及利尿剂的应用等。儿茶酚胺类药物如多巴胺、多巴酚丁胺等也可用于增加心肌收缩力，改善心功能。多巴胺剂量为5-10ug/(kg.min)，多巴酚丁胺剂量为5-15ug/(kg.min)，持续静脉滴注，也可用多巴胺与酚妥拉明联合应用，酚妥拉明扩张小动脉，减轻心脏后负荷，用量为2-6ug/(kg.min)，持续静脉滴注。•还可以用心肌能量赋活剂包括：1，6二磷酸果糖，剂量100-200mg/kg，1次/天静脉滴注，维生素C100-150mg/(kg.d)静脉滴注；辅酶Q10肌内注射2.5-5mg，1次/天，或口服5mg，2次/天。（二）新生儿窒息脑损害•1.国内诊断HIE标准：•（1）有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心小于100次/分钟，持续5分钟以上；和（或）羊水Ⅲ°污染）•（2）出生是有窒息，指Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟时仍≤5分；和（或）出生时脐动脉血气PH≤7.00;•(3)生后不久出现神经系统症状并持续至24小时以上，如意识改变、肌张力改变、原始反射异常，病重时可有惊厥、脑干症状等。•（4）排出电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐以及宫内感染遗传代谢性疾病和其他先天性疾病引起的脑损伤。•2.国外诊断HIE的标准：•（1）出生时脐动脉血气PH≤7.00;•（2）Apgar评分0-3分持续5分钟以上；•（3）有神经系统症状如惊厥、昏迷、肌张力低下•（4）多器官功能障碍。•以上四条缺一不可。（三）新生儿窒息肾功损害诊治•窒息引起肾功能损害的轻重程度不一，绝大多数是可逆的。国内报告窒息引起肾衰竭为5%-10%，诊断上仍要强调记录尿量来评估肾损害程度，临床上常以氮质血症及血肌酐升高作为指标，但敏感性不够高。近年来，普遍认为测定β2微球蛋白能敏感地检出肾小球滤过率下降（血β2微球蛋白升高）及肾小管重吸收功能障碍（尿β2微球蛋白升高），此后又开展尿氨基葡萄糖苷酶（NAG）、半乳糖苷酶（GAL）及视黄醇结合蛋白，均对肾小管功能损害的检出有一定意义，其敏感性高，大多数患儿可无少尿和氮质血症表现，约1周后均恢复正常。•治疗•（一）维持液体平衡•计算每天出入量。治疗期间应保持体重不增或每天降低10-20g，血钠应维持在130mmol/l左右，体重增加或血钠下降均是水过多的标志。•（二）纠正电解质和酸碱紊乱•1.高钾血症：应停用一切外源的钾摄入。无心电图改变时，轻度血钾升高（6-7mmol/l）予以阳离子交换树脂1g/kg，4-6小时一次口服或灌肠，可降低血钾1mmol/l，应用时需注意钠潴留。有心电图改变或血钾7mmol/l应给予葡萄糖酸钙静•脉注射拮抗钾对心脏毒性。必要时给予药物降低血钾（见下表）。最有效疗法为腹膜透析或连续性血液滤过。用药方法血钾浓度剂量机制起效时间葡萄糖酸钙高钾血症的特征性ECT改变0.5-1ml/kg，5-10分钟静脉注射减低心肌兴奋性5-10min碳酸氢钠6.0-6.5mmol/l1mmol/kg，10-30分钟静脉注射钾由细胞外转移至细胞内30min葡萄糖加胰岛素6.5-7.5mmol/lG0.5g/（kg.h）每克G加普通胰岛素0.2u，2h静脉滴注钾由细胞外转移至细胞内30min沙丁胺醇6.5-7.5mmol/l4ug/kg，20min静脉滴注钾由细胞外转移至细胞内立即阳离子交换树脂6.0mmol/l1/kg，直肠给药，6h/次Na+/K+交换或Ca+/K+交换1-2小时换血疗法7.5mmol/l5%白蛋白重组新鲜洗涤红细胞红细胞摄取细胞外钾立即•2.低钠血症：以稀释性低钠血症多见，轻度者（120-135mmol/l）限制入液量多可纠正。血钠120mmol/l或由症状如惊厥时，立即补充3%氯化钠，5ml/kg，在4-6小时内静脉滴注。•3.低钙血症：多继发于高磷血症，除非发生症状如抽搐，一般不需要补钙，因在高磷时输注钙剂，使钙磷乘积超过70，即可沉淀于组织。如出现惊厥及其他神经肌肉兴奋症状时，应静脉补充钙剂，可用10%葡萄糖酸钙0.5-1ml/kg加葡萄糖1倍稀释后缓慢静脉注射（5-10分钟）。•4.纠正代谢性酸中毒：当血清PH7.2或血清碳酸氢盐12mmol/l时，给予碳酸氢钠治疗。（四）、新生儿窒息肺损害•1.胎粪吸入综合征•2.持续肺动脉高压•3.肺出血（五）、新生儿窒息的胃肠道损害•1.应激性溃疡•2.新生儿坏死性小肠结肠炎•3.肝功能损伤和新生儿胆汁淤积（六）、窒息对内分泌和代谢的影响•1.糖代谢紊乱：窒息时处于应激状态，儿茶酚胺、糖皮质激素水平一过性升高，窒息后血糖明显升高，可产生高血糖，继之发生低血糖。•2.抗利尿激素分泌失常综合征：缺氧时血压降低，可激活左心房壁的压力感受器，引起抗利尿激素分泌异常，发生稀释性低钠血症，可呈现轻微水肿、颅内压增高及惊厥等，要及时作出鉴别诊断，早期干预，治疗主要是限制液量、对症处理降颅压及控制惊厥。（七）、窒息对血液系统影响•常见血小板减少和弥散性血管内凝血（DIC）窒息后血管内皮受损，其下层胶原纤维暴露，激活了Ⅻ、Ⅺ等凝血因子，触发了内源性凝血系统，产生大量凝血酶，继而激活组织凝血因子，Ⅶ因子，触发外源性凝血系统，激活补体及纤溶酶原，促进血小板粘附、凝