新生儿心律失常分析及诊治

1新生儿心律失常分析及诊治--中国人民解放军第421医院儿科参考病例：住院号：ID号：一、新生儿传导系统发育特点(1)新生儿窦房结中起搏细胞较多，但结构原始，过渡细胞较少；窦房结中央动脉较细、搏动弱，不能调节窦房结冲动的发放。(2)胚胎早期房、室肌之间是相互连接的，发育过程中通过传导系统相连，房室结在塑形过程中，自律性增高，传导功能不均一，以及残留的束室束，跨越纤维环的肌桥导致阵发性心动过速。(3)房室连接区组织包括房室结和房室束是由胚胎期不同组织发育而来，若胚胎发育异常或先天性心脏畸形，使其连接障碍，可导致先天性房室传导阻滞。(4)支配心脏的自主神经发育不均衡，在胎儿期迷走神经已发育较完善，而交感神经的发育持续到婴儿期，新生儿心脏主要受胆碱能神经支配，因此正常新生儿尤其是早产儿，心跳节律易变，极不稳定。以上特点，新生儿期易发生窦性心动过速、窦性心动过缓等窦性心律失常，也容易出现各型异位搏动如早搏、逸搏等，早产儿尤其明显。二、新生儿心律失常病因1．各种器质心脏病如先心病、心肌炎、心肌病等。2．各种新生儿感染性疾病如新生儿肺炎、败血症、上呼吸道感染、肠道感染等。3．新生儿窒息缺氧是引起心律失常的常见原因。其它围产因素：如孕母产前及产程中用药(抗心律失常、可卡因、洋地黄、氨茶碱等)、胎儿脐带绕颈、头盆不称、宫内窘迫等。窦房结功能破坏，心脏自主神经功能受损。4．电解质平衡紊乱如低血钾、低血钙、可使蒲肯野纤维舒张去激化加速，自律性增高，高血钾则相反，其他如酸中毒等及某些药物如洋地黄中毒等。5．心导管检查及心外科手术。三、常见的心率失常类型及诊治A.窦性心动过速1·心率超过新生儿正常值上限。一般认为足月儿窦性心率上限179～190次／分，，早产儿上限为195次／分。新生儿窦性心过速时心率2可达200～220次／分。2．心电图应具备窦性心律的特点：(1)P波按规律发生，为窦性P波，P波形状相同(2)P-R间期不短于0.08秒(3)同一导联各P-P间隔之间的差异不应超过o．12秒，即0.12秒。常见原因：交感神经兴奋性增高，肾上腺素活性增强的结果、哭叫、活动、喂奶后，发热、感染、贫血、心衰、药物B.阵发性室上性心动过速心率快而匀齐，一般230～320次／分。发作时间超过24小时易发生心力衰竭心电图特点1)R-R间期绝对匀齐，P波消失2)QRS波形态正常，但可因室内差异传导而变形3)P-QRS呈1：1传导4)心肌缺血时ST-T改变，ST段下降、T波倒置临床表现:多突然起病，患儿表现呼吸急促，口周发绀面色苍白，烦躁不安，拒奶，肝大等，体温下降；具有突然发作，突然终止的特点，预后多数较好。有人称之为“需紧急治疗的良性心律失常”。治疗:1．刺激迷走神经：潜水反射法（冰水浸湿的毛巾）10～15s，无效间隔3～5分钟可再试一次；注：压迫颈动脉窦及咽鼓管充气法均为新生儿禁用。2.三磷酸腺苷(ATP)快速静脉注射：3~5mg/次,同时阿托品备用3.普罗帕酮：1~2mg/kg.次+5%GS10~20ml慢推（10分钟）4.地高辛:同心衰5.普萘洛尔：1~2mg/kg.d6.胺碘酮：静脉：负荷量：5mg/kg+5%GS30-60min泵入维持量：5-15ug/kg.min输注口服：5-10mg/kgQ12h，一周后改为5mg/kgQ24h7.食道电极：给予超过室上性心动过速速率的超速起搏，此起搏抑制3了引起室上性心动过速的异位节律点，8.电击复律：剂量为5～15瓦C、阵发性室性心动过速新生儿少见，但是严重的心律失常，多为严重全身性疾病的终末期，心电图特点1）心室率150～200次／分2）QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反3）房室脱节，可见与QRS波无关的窦性P波临床表现病情多较严重，有原发病的临床表现。由于室性心动过速，致心输出量降低，可有心源性休克及心力衰竭的表现，患儿精神反应极差，呻吟，面色苍灰，呼吸困难，心音低钝，血压下降，末梢循环不良。也可出现心源性脑缺血，致惊厥、昏迷等。治疗：1.病因治疗2.利多卡因：Img/kg.次+5%GS20ml，慢推，可5～10分钟可再重复1次。转律后静脉点滴维持：0.02～0.05mg/kg.min3.苯妥因钠:2～4mg/kg.次+NS20ml，慢推，可5～10分钟可再重复1次。4.如药物治疗无效，也可用直流转复。D、心房扑动和颤动心房扑动心房率快，可达300~480次／分以上心电图特征1）P波消失，代之以锯齿状扑动波，频率300次／分2）多有下传阻滞，房室传导比例为2：1～8：1，以2:1者多见，QRS波形多与窦性心律相同。3）心房颤动时P波消失，代之以大小不等，形态不同，间隔不均匀的颤动波，频率400～700次／分。心室节律绝对不匀齐，R-R间期不等，QRS形态多正常。临床表现心房扑动和颤动皆多见于器质性心脏病如病毒性心肌炎，伴有心房扩大的先天性心脏病，若心房颤动心房率快至400～700次／分，致心房丧失有效收缩，由心房进入心室的血量少，心室充盈不足，搏出量减少，可发生心力衰竭，听诊心律不齐，心音强弱不一。治疗：4药物转律以地高辛快速饱和法为主；如无效则可选用食道心房调搏超速抑制复律（仅用于心房扑动）或直流电转复治疗，电转复剂量5～10瓦秒／次。E、窦性心动过缓：新生儿窦房结发放激动过缓，心率低于新生儿正常值下限。一般认为足月儿窦性心率下限为90次／分。有报道足月儿入睡时心率可慢至70次／分。早产儿略低于足月儿。如患儿测值超过正常高限（均值加两个标准差）即应考虑有窦房结功能不良的可能。治疗1.原发病治疗2.氧疗、心肌营养药物如维生素C、1，6-=磷酸果糖、辅酶Q10、三磷酸腺苷、磷酸肌酸钠等。3.阿托品、异丙肾上腺素等4.起搏器治疗F、早搏早搏，是新生儿心律失常中最常见的一种。在健康足月新生儿中发生率为2%～23%，在早产儿中的发生率更高为21%～31%。在新生儿各种心律失常中，早搏占的比例最大。在早搏中，房性最多见，其次为交界性及室性。1．房性早搏①P波提前，形态与窦性P波不同。②P'-R间期0.10秒。③期前出现的Pt波后可继以正常的QRS波或不继以QRS波（未下传），或继以轻度畸形的QRS波（室内差异传导）。④不完全性代偿间歇。2．交界性早搏①QRS提前出现，形态与正常相同。②QRS前后无P7波或有逆传P波（P，-R间期0.10秒，R-P’间期0.20秒）。③完全性代偿间歇。3．室性早搏①提前出现的QRS波，其前无P波。②QRS波宽大畸形，时限0.10秒，T波与主波方向相反。③完全性代偿间歇。治疗与预后新生儿早搏无原发病者，一般预后较好，常在1月内消失。早搏有原发病者，应治疗原发病。早搏本身多无症状，一般不需要治疗。但如早搏频发，有发展为心动过速倾向者，应给抗心律失常药物治疗，常用者为普罗帕酮，用法为每次5mg/kg，每日3～4次日服。G、房室传导阻滞心电图特点51．一度房室传导阻滞表现P-R间期延长，正常新生儿P-R间期最高值为o．12秒，超过此值可考虑为一度房室传导阻滞。2.二度I型：P-R间期逐渐延长，最后窦性激动完全受阻，QRS脱落，以后又再下传，周而复始。3.二度Ⅱ型：P-R间期恒定，QRS成比例脱落，呈3：1，2：1，4：3等。4.三度房室传导阻滞P与QRS互不相关川心室率慢而规则，40～60次／分。QRS波形状取决于次级节律点的位置，次级节律点位置越低，QRS越宽大畸形，预后越差。治疗与预后1.病因治疗2.药物：(1)异丙基肾上腺素：加入5%GS中静脉点滴，0.15～0.2ug/kg．min，或根据心率调整滴数。(2)阿托品：每次0.01～0.03mg/kg，肌肉或静脉注射。(3)如由心肌炎引起可加用激素治疗(4)临时心脏起搏附：电复律：同步电复律、除颤同步电复律：有脉的室速、室上速0.5-2J/kg除颤：无脉的室颤、室速2-10J/kg步骤：1.判断心律失常的类型2.复律前需要镇静；如是同步电复律，应按同步键3.涂导电糊4.充电：放在患儿身上充电，充电时按一边充电即可5.位置：右锁骨下，心尖区；或心尖区，后背6.下达复律前的指令：数到3大家请离开，同时判断大家是否离开7.放电，等待数值放完才能拿开除颤仪，