新生儿肠内营养

新生儿肠内营养肠内营养的目标为达到宫内营养的生长速度主要内容早产儿肠道喂养营养需求新生儿肠道发育特点喂养方式和方法配方奶介绍母乳喂养特殊疾病肠内营养营养素添加第一部分早产儿肠道喂养营养需求蛋白质能量碳水化合物脂肪蛋白质早期蛋白质摄入和日后生长有关早期蛋白质摄入能改善神经系统的预后为了获得最佳生长，需特别注意肠内蛋白质摄入胎龄越小早产儿蛋白质需求越高肠道营养中蛋白质需求比静脉营养量要多，因为只有大约85%的肠内蛋白质被吸收蛋白质需求加拿大儿科协会g/kg/d出生体重1000g3.5–4.0出生体重≥1000g3.0–3.6生命科学研究室3.4–4.3AAP营养委员会3.5–4.0ESPGHAN,2010体重1000g4.0–4.5体重1000-1800g3.5–4.0能量在宫内，胎儿利用糖和氨基酸作为能量来源早产儿需最高的蛋白/能量比例达到最佳生长速率肠道摄入蛋白质/能量:体重增长和身体构成过多能量摄入导致过多脂肪沉积，体重过快生长和预后不良有关肠道喂养早产儿能量需求:110-135kcal/kg/dkcal/kg/d能量消耗静息代谢率40–60活动0–5体温调节0–5合成/生长能量消耗15能量储存20–30能量释放15总能量需求90–120碳水化合物母乳中碳水化合物主要是乳糖，半量总热卡小肠β-半乳糖苷酶将乳糖水解成葡萄糖和半乳糖早产儿小肠乳糖酶含量较低，能有效消化乳糖早产儿奶中为多聚葡萄糖多聚葡萄糖被α-半乳糖苷酶水解该酶活性比β-半乳糖苷酶更快达到成人水平早产儿对多聚葡萄糖比乳糖更易吸收多聚葡萄糖增加热卡而不增加渗透压早产儿碳水化合物推荐量为11.6-13.2g/kg/天脂肪早产儿胰腺酶、胆汁酸和脂肪酶含量低母乳有多种脂肪酶：脂蛋白酶、胆盐酯酶和非活性脂肪酶脂肪链长度越短、饱和度越低，吸收越多中链脂肪酸（6-12碳）比长链水解更充分肠道营养脂肪推荐量4.8-6.6g/kg/d，MCFA40%长期喂养含较高MCFA（80%）的配方乳，可能会导致必需脂肪酸的缺乏第二部分早产儿消化系统特点食管呈漏斗状，弹力组织和肌层不够发达，食管下端贲门括约肌发育不成熟-------胃食管返流胃呈水平位，贲门和胃底部肌张力低，胃排空慢，胃窦和十二指肠动力不成熟------胃潴留胃排空和体位因素影响大早产儿肠道相比较长，血管丰富，小肠绒毛发育较好肌层发育差，肠系膜柔软而长，固定差，易发生肠套叠和肠扭转肠壁薄，通透性高，屏障功能差，毒素和过敏原等易于通过肠粘膜的吸收进入体内，引起全身性感染和变态反应性疾病小肠动力随胎龄的增加,发育和成熟早产儿易发生腹胀、呕吐、胃潴留、排便无规律小肠动力足月儿From:C.L.Berseth,JPediatr1990;117:777近端十二指肠十二指肠中段十二指肠远端近端空肠小肠动力32周早产儿From:C.L.Berseth,JPediatr1990;117:777胃十二指肠结合部十二指肠中段近端十二指肠远端十二指肠肠道与肠内营养肠道是吸收营养的主要场所肠道是主要的免疫器官胃肠内营养对生后的肠道发育非常重要各种喂养方式的小肠质量新生儿7天肠内营养7天肠外营养第三部分胃肠内营养制剂的选择母乳:最佳选择配方乳：足月儿奶、早产儿奶、PDF奶水解蛋白配方乳：纽太特、蔼尔舒、纽康特特殊早产儿奶：雅培高蛋白、雅培101母乳营养丰富：乳清蛋白，钙磷比例，乳糖，不饱和脂肪酸铁：50%能被婴儿所吸收，母乳含铁量虽不多，吸收最好增强免疫：大量免疫活性物质和多种免疫球蛋白，乳铁蛋白发育智商：氨基酸、不饱和脂肪酸及牛磺酸等，有益于婴儿大脑神经系统发育谷氨酰胺对肠上皮细胞生长很重要，提高早产儿的喂养耐受性（由于稳定性的问题，配方乳中无）•母乳脂肪酶具有对热不稳定性----脂肪的充分吸收•母乳静置后，脂肪分离，黏附在容器、喂养管壁上-------脂肪的丢失，供给能量不足•脂肪在母乳中是以脂肪小球的形式存在的，分布在甘油三酯的分子•牛乳中缺乏脂肪酶和母乳中独特的甘油三酯结构，所以配方乳中较多的中链脂肪酸（MCFA）23母乳喂养的功效感染率:47%vs29%-Hylanderetal.Pediatrics1998坏死性小肠结肠炎的发生率6x↓-Lucasetal.,Lancet1990肠内营养的耐受性改善-Schanleretal.,Pediatrics1999出院后的再入院率↓-Vohretal,.Pediatrics2006母乳和配方奶在8岁时预后的影响配方奶喂养母乳喂养母乳优势言语量表92.0102.110.1行为量表93.2103.310.1整体IQ92.8103.010.2Lucasetal.Lancet1992母乳初乳：产后7天内，量少，较黏稠，色偏黄，脂肪和糖的含量较低，含有丰富的蛋白质、维生素、生长因子过渡乳：产后7-14天所分泌的乳汁。此阶段乳汁中的蛋白质逐渐减少，脂肪含量逐渐增加成熟乳：产后14天以后所分泌的乳汁。呈白色，含蛋白质2-3%，脂肪4%，乳糖8-9%母乳前奶：外观较稀薄，富含水分、蛋白质后奶：外观色白并比较浓稠，富含脂肪、乳糖和其他营养素早产儿母乳蛋白质、脂肪等含量明显高于足月儿母乳初乳脂肪、钙、锌、锰较高，而磷、镁、铁略低母乳喂养的早产儿其肠道内乳糖酶的含量显著高于配方奶喂养者早产儿母乳的供给早产儿母乳和足月儿母乳不同适合早产儿,减少喂养不耐受冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失仍不能满足早产儿追赶生长的需要母乳强化剂(HMF)的使用早产儿人乳中的蛋白质含量低出生体重儿母亲母乳中蛋白的含量vs.低出生体重儿的需求低出生体重儿母亲母乳中蛋白的含量vs.低出生体重儿的需求生后日龄900g/100kcal30602.834VLBW(1500g)LBW(2500)出院后蛋白母乳强化剂（humanmilkfortifier）AAP和ESPGAN一致推荐使用母乳强化剂以确保满足VLBW或ELBW的营养需求发达国家使用HMF产品已有20余年历史母乳强化剂促进生长降低代谢性骨病的发生率降低微量元素缺乏症的发生不增加危险性在肠道喂养量达到100ml/kg/天，并且日龄超过10天的患儿考虑开始添加母乳添加剂100ml早产儿配方乳母乳强化剂母乳惠氏雀巢早产足月能量(kcal)8380176767蛋白(g)2.12.31.01.40.9脂肪(g)4.54.20.023.94.1碳水化合物(g)8.88.63.36.77.3钙(mg)81122752529磷(mg)4365351314铁(mg)0.821.41.30.120.02维生素A（IU）304256500390维生素D（IU）61521002DHA,AA有有有有我科母乳喂养实施极低出生体重儿或医嘱注意清洁和消毒，每次单独收集，标示收集日期和时间冷藏有效期24小时，冷冻有效期3月（解冻后24小时内用完，不能再次冷冻）放置冰块，冷冻运送母亲疾病母乳喂养不主张母乳喂养大三阳艾滋病母乳中药物浓度较高药物（苯巴比妥、乙琥胺)心功能不全III-IV巨细胞病毒感染接受放射性治疗乳房局部单纯疱疹感染活动性结核可以母乳喂养小三阳：母乳DNA(-),但乳头皲裂或破溃时需暂停母乳喂养SLE肾脏疾病甲状腺疾病：丙基硫氧嘧啶(PTU)：125-300mg/天、他巴唑：10mg/天相对安全，但需要检测婴儿甲状腺功能；如果无条件随访婴儿，不强调母乳喂养正规治疗后梅毒母亲早产儿配方乳的特点蛋白含量高：乳清蛋白热卡高（液量少）脂肪中含30-40%的MCT（早产儿胰酶和胆汁分泌不足）乳糖含量低（34w早产儿肠绒毛乳糖酶活性是足月儿的30%）多聚葡萄糖渗透压比乳糖或葡萄糖低脂溶性维生素含量高微量元素和钙，磷含量高渗透压低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml)250-270mOsm/L（80kcal/100ml)PDFPretermDischargeFormula营养素介于早产儿奶和足月奶之间蛋白质含量比足月儿高补充额外的锌、铜、钙、磷、叶酸生长满意可换普通奶粉公司早产儿母乳雀巢雅培惠氏美赞臣商品名Pre-NAN特别能恩SSC68SSC81SSC81高蛋白SSC101高热卡金装爱儿乐金装爱儿加PDF安婴儿A＋能量（kcal）6780688181101837381蛋白质(g)1.42.32.02.42.73.02.11.92.44碳水化合物(g)6.78.67.08.38.17.88.87.58.9脂肪(g)3.94.23.674.384.385.484.53.94.2MCT0％30％25%25%25%25%40％维生素A(IU)3902568451008100812503042561016维生素D3(IU)2521011211211506150195钙(mg)251221221451451808158-91134磷(mg)13656880.680.61004334-5367.5铁(mg)0.121.41.21.451.451.80.821.21.5•增加热卡能量，只增加碳水化合物和脂肪会导致蛋白质含量显著少于早产儿需要量•高热卡喂养（大于24kcal/oz）只在标准配方早产儿奶（或标准强化母乳）喂养下体重增长不满意者需考虑•在这些情况下需成分生长而不仅仅是体重增长早产儿配方乳深度水解配方乳80％短肽＋20％AA游离氨基酸每100ml雀巢美赞臣雅培蔼儿舒纽太特纽康特能量（kcal）808181706671蛋白（g)2.32.42.42.11.81.9碳水化合物(g)8.68.98.37.76.88.1脂肪(g)MCT含量4.230％4.150％4.383.640％3.551％3.55％钙（mg)12297145545049维生素D（IU)5281121425252维生素A(IU)2554001008250173263铁(mg）1.41.41.450.890.771.05早产儿出院奶粉选择BW1000g,weight5%,BPD,代谢性骨病早产儿奶至40W,Wt2KgPDF至9-12月BW1000g，Wt5%PDF至9-12月90%改足月儿奶头围和体重的增长与神经系统发育正相关！第四部分微量喂养生后早期给予:总量10-15ml/kg/d微量喂养适用于极（超）低出生体重儿和病情较危重的早产/低出生体重儿非营养性促进肠道发育、防治废用性萎缩、促进胃肠动力、调节激素分泌、改善肠道血流循环和微生态环境喂养方式1.经口喂养：34周以上,吸吮/吞咽功能协调2.管饲喂养：（1）适应症：32周早产儿；机械通气或CPAP；呼吸频率60次/分；神经系统受损；吸吮/吞咽不协调；危重儿等（2）方式：推注法；间歇输注法；持续输注法喂养时间开奶时间：以下情况需考虑延迟开奶血流动力学不稳定：扩容、多巴胺5ug/kg/min、开始使用激素、显著PDA、美林治疗、术后48小时内腹部异常情况：腹胀、肤色异常、外科干预、GI畸形、大量潴留、胃潴留有大量血性和胆汁围产期窒息肺部疾病：机械通气参数较高、氧和不稳定内环境紊乱：低血糖间隔时间：足月儿奶Q3H(5ML的倍数)早产儿奶Q2H特殊配方奶粉Q3H/Q2H加奶方法出生体重起始喂养量&喂养频率增加量1000克0.5ccQ6hX24h-48h0.5ccQ4hX24h-48h10cc/kg/天0.5ccQ2h×24h-48h1000-1250克1-2ccQ2h10cc/kg/天1250-1500克1-2ccQ2h10-15cc/kg/天1500-2000克2-5ccQ2h10-20cc/kg/天2000克/35周5ccQ3h20-30cc/kg/天胃潴留任何潴留必须查体潴留液形状：未消化、半消化、胃液潴留量：25%返还潴留，原量给足25-50%返还潴留，余量补足如下顿未改善，停奶一顿