新生儿营养支持

新生儿营养支持武汉市妇女儿童医疗保健中心武汉市儿童医院刘汉楚2015.11新生儿营养支持•第一部分：肠内营养支持•第二部分：肠外营养支持•第三部分：肠内联合肠外营养支持目录•肠内营养支持–推荐摄入量–喂养方式•附微量喂养法的介绍–肠内营养的配方选择–配方乳配制与保存–监测•肠外营养支持–适应症–支持途径–输注方式–营养液组成及需要量–监测•肠内联合肠外营养支持第一部分：肠内营养支持通过胃肠道提供营养，无论是经口喂养还是管饲喂养称为肠内营养。营养素需要量•能量–大部分105~130kcal/kg.d,早产儿需提高能量供应量(约110~135kcal/kg.d)，部分超低出生体重(ELBW)儿供应量可达150kcal/kg.d•蛋白质–足月儿2～3g/kg.d,早产儿3.5～4.5g/kg.d(1kg4.0～4.5g/kg.d；1～1.8kg3.5～4.0g/kg.d)。蛋白质∶热卡=1.8~2.7g∶100kcal,早产儿蛋白质∶热卡=3.2~4.1g∶100kcal。•脂肪–每天5～7g/kg,占总能量的40%～50%。•碳水化合物–每天10～14g/kg,占总能量的40%～50%。喂养方式•母乳喂养：尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿–优点：•最佳天然食品；各种营养成分含量适中、比例恰当、质地优良、易于消化吸收。•含有多种抗感染因子，如分泌型IgA、乳铁蛋白、溶菌酶及各种细胞成分，减少小儿腹泻和呼吸道感染。•经济、简便及安全。•增进母子感情，有利孩子的心理发育。•促进子宫收缩，有利于产后恢复，减少母亲患乳腺癌的机会。–时间•早开奶：正常分娩者可在半小时内开奶。•此后按需喂哺，每天不少于8-12次，每次15-20分钟，尽量使乳房排空。早产儿母乳理想的选择，尤其对早产儿有益营养：早产母乳中蛋白质含量高；乳清蛋白比例高；脂肪和乳糖量较低；钠盐较高；钙磷易于吸收。胃肠道：胃排空快；母乳中的某些成分，包括激素、肽类、氨基酸、糖蛋白，对小肠的成熟起一定作用。免疫：早产母乳中的乳铁蛋白、溶菌酶、分泌型IgA、干扰素和低聚糖有助于保护早产儿防御感染，减少NEC的发生。神经发育：早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸（如DHA、AA）和牛磺酸，促进早产儿视网膜和中枢神经系统的发育。心理：直接哺乳增进母子感情，增强母性和母亲信心。远期健康母乳喂养时间越长，将来发生代谢综合征（肥胖、高血压、Ⅱ型糖尿病、心脑血管病）的几率越低。喂养方式•母乳喂养有下述情况者则应酌情考虑：母亲为人类免疫缺陷病毒(HIV)和人类嗜T细胞病毒(HTLV)感染者，不建议母乳喂养；母亲患有活动性结核病，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养，治疗结束7～14d后可继续母乳喂养；母亲为乙肝病毒(HBV)感染或携带者，可在婴儿出生后24h内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养；母亲为CMV感染或携带者，其婴儿可以给予母乳喂养，但早产儿有较高被感染风险，可以采集母乳巴氏消毒后喂养；单纯疱疹病毒感染，如皮损愈合，可以母乳喂养；喂养方式•母乳喂养有下述情况者则应酌情考虑：母亲为梅毒螺旋体感染者，如皮损不累及乳房，可于停药24h后母乳喂养母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质后，乳汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养；母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，母亲乳汁中药物清除后可恢复母乳喂养；半乳糖血症和苯丙酮尿症并非母乳喂养绝对禁忌证，应根据监测的血清苯丙氨酸和半乳糖一1磷酸水平，可适量给予母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方。喂养方式（续）•人工喂养–奶瓶喂养•≥32~34周以上具有完善吸吮和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿–管饲喂养•适应症–32周早产儿–吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者–因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂养者–作为奶瓶喂养不足的补充喂养方式（续）•管饲方法–胃管喂养(首选方法)•推注法（Bolus）–适合于较成熟、胃肠道耐受性好•间歇输注法（Intermittentdrip）：根据肠道耐受情况间隔14小时输注–适合于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素•持续输注法（Continuousdrip）：连续2024小时用输液泵输注喂养法–仅建议上述两种管饲方法不能耐受者喂养方式（续）•经鼻幽门十二指肠喂养:十二指肠喂养的指征经胃管喂养后反复出现的胃潴留呕吐腹胀呼吸暂停（鼻饲奶后）十二指肠插管方法将胃管顶端涂少许液体石蜡油，经鼻或口插入胃内（按常规方法测量）。患儿取右侧卧位或平卧位，用手指轻揉腹部，促使胃管随胃蠕动波顺利进入十二指肠，同时慢慢送管。0.5～1㎝/次左右，以防止胃管在胃内打折，插入深度比胃管长6～8㎝，插入相应长度应用胶布固定。新生儿管饲喂养用量与添加速度(ml.kg-1.d-1)出生体重（g）间隔时间开始用量添加速度最终喂养量＜750q2hab≤10（1周）15150750～1000q2hab1015～201501001～1250q2hab10201501251～1500q3h20201501501～1800q3h30301501801～2500q3h4040165＞2500q3h5050180注：a.因为可能造成母乳分层，不建议用母乳进行持续喂养；b.可以从1ml／12h开始逐渐过渡为q2～3h肠道喂养指征•无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者尽早开奶；•出生体重1000g者可于出生后12h内开始喂养；•有严重围产期窒息(阿氏评分5min4分)、脐动脉插管或出生体重1000g可适当延迟至24~48h开奶肠道喂养禁忌症•绝对禁忌症–先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻；怀疑或明确诊断NEC；血流动力学不稳定•相对禁忌症–如需要液体复苏或血管活性药多巴胺5μg/kg.min、各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养。微量肠道喂养（MinimalEnteralFeeding，MEF）•适应症–无肠道喂养禁忌症，但存在胃肠功能不良的新生儿。•目的–促进胃肠道功能成熟,改善喂养耐受性,而非营养性喂养。•应用方法–生后第一天即可开始–以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注–稀释/标准配方乳/母乳0.51.0ml/kg.h（1020ml/kg.d）–35天内维持不变肠内营养的制剂•母乳:首选，母乳喂养至少持续至生后6个月。•婴儿配方乳适合新生儿各种方法和途径的肠道喂养。母乳强化剂(HMF)•如果母乳喂养量达到50～100ml/kg.d，推荐体重2000g的早产儿使用HMF。•初始时半量强化，根据耐受情况增加至全量强化。•出院时仍生长迟缓的早产儿应使用经强化的母乳喂养至少持续到矫正胎龄40周，或根据生长情况持续到矫正胎龄52周。肠内营养配方选择早产儿配方乳:胎龄在34周以内或体重2kg早产低体重儿,34周以上的可以选用婴儿配方乳。婴儿配方乳:胃肠道功能发育正常的足月儿或胎龄≥34周体重≥2kg的早产儿。肠内营养配方选择水解蛋白配方和游离氨基酸配方:出生时有高度过敏风险的新生儿首选适度水解蛋白配方；出生后已经发生牛奶蛋白过敏的新生儿，推荐使用深度水解蛋白配方或游离氨基酸配方。游离氨基酸配方由于其渗透压高，不适用于早产儿。不耐受整蛋白配方乳喂养的肠道功能不全(如短肠、小肠造瘘等)者，可选择不同蛋白水解程度配方。水解蛋白配方虽然其营养成分不适合早产儿喂养，但当发生喂养不耐受或内外科并发症时可以考虑短期应用。免（低）乳糖配方乳腹泻3d,乳糖不耐受及肠道功能不全(如短肠和小肠造瘘)患儿。植物蛋白配方乳:腹泻病患儿。特殊配方乳粉如苯丙酮尿症、枫糖尿症患儿专用奶粉各种早产儿配方奶的共同特点蛋白含量高，乳清与酪蛋白比例为60∶40或70∶30，供应足量的胱氨酸。中链脂肪酸占40%，易于消化吸收。亚油酸含量高，利于促进婴儿脑细胞的生长发育。碳水化合物中60%为多聚葡萄糖，供给所需要热量，不增加血渗透压。钠含量增加，补充早产儿肾排钠量增加的需要。钙含量为正常母乳含量的3倍，使Ca∶P接近2∶1。维生素和微量元素的强化。早产儿出院后配方适用于早产儿出院后持续喂养。出院时仍有生长迟缓的早产儿，建议定期监测生长指标以做出个体化喂养方案选择生长指标达到生长曲线图的25～50百分位左右(用校正年龄)，可以转换成普通配方英国多中心营养干预临床实验对象：出生体重1850克的早产儿926例分组：单一喂足月配方奶或早产配方奶母乳喂养＋足月或早产配方奶按上述喂养方式在生后平均喂哺4周，其后由母乳或医生推荐的奶方喂养。在生后9、18月龄和7.5至8岁时进行随访。早产配方奶喂养的早产儿（无论是单一或补充喂养）在新生儿期的生长速度最快，在9或18个月的体重也略有优势，但对远期的生长发育无明显影响。提示出生后短时间的营养干预还不足以对其生长发育产生长远的影响。但在7.5～8岁时，对不同喂养方式的早产儿进行精神运动的评价发现，新生儿期给予早产配方奶者，其IQ高于喂足月配方奶的孩子，而且智力低下和脑瘫的发生率低。配方乳配制与保存配制前所有容器需高温消毒,应在专用配制室或经分隔的配制区域内进行,严格遵守无菌操作原则。病房内配置应即配即用。中心配制,配置完毕后置4℃冰箱储存,喂养前再次加温。常温下放置时间不应超过1～2h。持续输液泵胃肠道喂养或间歇输液泵输注,应每8h更换注射器,每24h更换输注管道系统。肠内营养的监测监测项目开始时稳定后摄入量能量[kcal/(kg.d)]蛋白质[g/(kg.d)]每日1次每日1次喂养管喂养管位置、鼻腔口腔护理每8h一次每8h一次胃/空肠造瘘口护理每日1次每日1次临床症状、体征胃潴留每次喂养前每次喂养前消化道症状、大便次数/性质每日1次每日1次体液平衡出入量每日1次每日1次生长参数体重(kg)每日1次或隔日1次每周2次或3次身长(cm)、头围(cm)每周1次每周1次实验室检查血常规、肝功能、肾功能每周1次每周1次血糖每日1～3次必要时电解质每日1次必要时粪常规+隐血试验大便PH尿比重必要时必要时第二部分：肠外营养支持（PN）当新生儿不能耐受经肠道喂养时,由静脉供给热量液体蛋白质碳水化合物脂肪维生素矿物质来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式肠外营养适应征原则：经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%者，或手术新生儿预计不能经肠道喂养3天以上。常见疾病举例：先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等；早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿），EUGR。PN的途径支持途径周围静脉经周围静脉进入中心静脉经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉脐静脉插管周围静脉途径:由四肢或头皮等浅表静脉适应:短期(2周)应用。优点:操作简单,并发症少而轻缺点:不能耐受高渗液体输注,长期应用会引起静脉炎;注意:葡萄糖浓度≤12.5%。中心静脉(一)经周围静脉进入中心静脉(PICC)途径：由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉。优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、感染等并发症。注意：①需由经培训的护士、麻醉师或医生进行，置管后需摄片定位；②置管后严格按护理常规操作与护理。中心静脉(二)途径：经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉优点：置管时间长，可输入高渗液体；缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等；注意：①导管需专人管理；②不允许经导管抽血或推注药物；③严格无菌操作，每24h～48h更换导管穿刺点的敷料。中心静脉(三)途径：脐静脉插管优点：操作简单，可迅速建立给药通道；缺点：插管过深易造成心律失常，引起门静脉系统产生压力增高，影响血流，导致肠管缺血及坏死可能；注意：①插管需由经培训的有经验医生进行，置管后需摄片定位；②置管时间不超过10d。输注方式多瓶：氨基酸、葡萄糖、电解质溶液混合后,以Y型管或