医疗保险业务样表

委托公共职业介绍机构代理医疗社会保险经办业务协议书甲方（社会医疗保险经办机构）乙方（公共职业介绍机构）为进一步做好公共职业介绍机构代理以个人身份参保人员的医疗保险经办业务工作，明确甲乙双方的权利和义务，经甲、乙双方的协商，就有关具体事项协议如下：一、甲方职责1、审查、审批公共职介机构代理社会医疗保险经办业务资格。2、指导、监督和检查委托乙方代理的社会医疗保险经办业务。3、布置社会医疗保险经办业务工作，送发社会医疗经办业务文件，培训乙方的社会医疗保险经办业务工作人员。4、解决或向上级请示乙方提出的社会医疗保险政策和业务经办问题，为乙方提供相关咨询。5、协议期间，在当地主要新意媒体上公布已签议的公共职业介绍机构有关情况。6、按照文件要求，定期对受委托的公共职介机构进行检查。二、乙方职责1、应向甲方出具劳动保障行政部门批准成立机构的批文，企事业单位机构代码证、税务登记证、物价部门的收费许可证等，并将复印件送甲方备案。2、正确执行社会医疗保险政策规定，严格遵守甲方的经办程序。按规定向甲方报送有关社会医疗保险经办工作的业务报表等，每半年向甲方报告一次代理业务情况。3、办理以下具体业务：按规定审查要求参保和接续关系人员的参加社会医疗保险资格、代收代缴社会医疗保险费、协助办理参保人员的社会医疗保险关系转移、社会医疗保险待遇支付，受理个人查询和咨询等业务。4、严格遵守国家和我市关于社会医疗保险基金的管理规定，不得以任何理由挤占、挪用。代收的社会医疗保险费以及产生的利息，必须在开户银行专户储存，并及时转入基本医疗保险基金财政专户。5、服务窗口和办理社会医疗保险业务实行计算机管理。6、超越受委托的业务范围以及代理过程中，发生违反法规政策的行为以及对被代理人员造成的一切经济损失由乙方承担法律和经济责任。三、其它1、本协议规定的条款双方共同遵守，甲、乙双方各司其职、各负其责。乙方不按协议履行，导致严重后果的，甲方有权提前终止协议，由此引起的社会医疗保险争议、行政诉讼由乙方完全承担。委托协议签订前的问题，由乙方负责处理。2、协议每年签订一次。如乙方不愿继续受理代理业务，应提前一个月告知甲方。3、本协议共一式四份，具有同等的法律效力。4、其它未尽事宜由甲、乙双方协商解决。甲方（单位签章）乙方（单位签章）甲方负责人（签字）乙方负责人（签字）年月日年月日宝鸡市社会基本医疗保险参保审批表（20）号单位名称：填报日期：年月日法人代表主管部门医保主管联系电话单位地址邮政编码职工总数在岗职工下岗人数在职人数45岁以下平均工资46岁以上平均工资退休人数平均退休费金额单位经营状况参保后基金状况预测单位应缴总计个人账户划转情况人均基金占有额在职退休合计市医保处对该单位参保意见科室意见处领导意见宝鸡市社会医疗保险缴费申报表申报日期:年月日缴费所属期：年月至月职工个人帐户划转情况个人帐户部分比例金额缴费单位代码地址45岁以下职工全称经办46岁以上职工开户行电话退休人员账号邮编合计缴费名称缴费人数缴费基数缴费率单位部分个人部分合计缓（欠）费金额单位部分个人部分单位个人6%大病互助金（元）2%大病互助金（元）45岁以下职工46岁以上职工退休人员合计月季年征收机关：（盖章）经办人：（盖章）缴费单位：（盖章）经办人：（盖章）备注：说明：1、凡缴纳社会医疗保险费的单位适用此报表。2、请于每月10日前送市医疗保险处审核后报主管税务机关。3、上表所列“职工”中含下岗职工；货币单位：元，列至角、分。宝鸡市城镇职工基本医疗保险个人参保花名册参保单位（盖章）单位医保编码：组织机构代码：填报时间：序号姓名性别身份证号码参加工作时间退休时间参保时间月缴费基数医疗保险参保职工变动花名册参保单位（盖章）：组织机构代码：序号姓名性别出生年月参加工作年月月缴费基数身份证号码职工增加合计本月新增参保职工人，月缴费基数元职工减少合计本月减少参保职工人，月缴费基数元说明：本表一式两份，医疗保险机构和参保单位一份。医保专管员（签章）：宝鸡市城镇居民、少年儿童医疗保险基金征收申报表核定机构(盖章)申报流水号：申报机构名称收款单位缴费年度申报日期开户银行经办人联系电话银行帐号参保情况基金情况人员类别人员性质参保人员个人缴费市财政补助县财政补助中央财政补助省财政补助应征基金合计划入统筹基金划入个人帐户城镇居民正常低保三无残疾低收入老年人重度残疾小计少年儿童正常低保三无残疾重度残疾小计合计本次上解金额宝鸡市城镇职工医疗保险住院费用零星结算单医疗机构名称：医院等级：姓名性别男/女在职/退休/灵活就业医保证号工作单位单位性质住院起止日期住院天数诊断：年内已住院次数年内符合规定的已住院费用合计联系电话结算栏（单位：元）本次医疗费用本次起付线标准（%）自费金额自付比例金额医保机构应支付金额1234统筹大病合计报销金额大写：所在单位帐户名称：帐号开户银行结算：医管科审核：主管领导审批：注：1、此表一式三份，参保人、医管科、财务科各一份2、此表可做为参保人从单位领款依据。收款人签字：年月日宝鸡市医疗保险住院期间外出检查（治疗）费用结算单姓名性别男/女出生年月人员状态在职/退休/灵活就业单位性质财供/企业/省属医保证号单位名称所住医院起止日期住院外出检查、治疗缘由外出治疗（检查）所在医院所在单位帐号名称帐号开户银行结算栏（单位:元）费用总额自付额30%报销额70%40%60%报销金额大写：结算：医管科审核：主管领导审批：注：1、此表一式三份，参保人、医管科、财务科各一份2、此表可做为参保人从单位领款依据。收款人签字：年月日宝鸡市城镇职工慢性病门诊费用结算单姓名性别男/女单位性质财供/企业/省属人员状态医保证号联系电话工作单位慢性病种所在单位帐户名称帐号开户银行购药时间结算栏（单位:元）费用总额定额标准（）超定额标准（）报销额报销额（70%）自付额（30%）报销额（70%）自付额（30%）自付额报销金额大写：结算：医管科审核：主管领导审批：注：1、此表一式三份，参保人、医管科、财务科各一份2、此表可做为参保人从单位领款依据。收款人签字：年月日宝鸡市城镇居民基本医疗保险住院费用零星结算单医疗机构名称：医院等级：姓名性别年龄科别所在县区县（区）社区医保证号家庭住址身份证号人员状况正常□低保□残疾□三无□联系电话住院起止时间诊断住院号住院天数年内住院次数年内住院报销费用合计结算栏（单位：元）费用合计个人支付费用基金支付费用小计全自费费用部分自费费用起付线个人负担比例费用审核人：年月日科室负责人：年月日主管领导：年月日领导：年月日注：本表一式三份，财务科、居民科、参保人各一份。收款人签字：年月日宝鸡市城镇居民（少儿）慢性病门诊费用结算单姓名性别年龄医保证（卡）号所在社区本人联系电话慢性病种购药时间所在医保中心账户名称账号开户银行年度最高支付限额24000元或70000元年内符合规定的已报销费用合计结算栏（单位：元）费用总额报销额自负额报销金额小写：报销金额大写：结算：医管科审核：主管领导审批：备注：1、此表一式叁份，参保人、医管科、财务科各一份。2、此表可作为参保人从单位领款依据。3、一个年度内，居民慢性病门诊及住院费用医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额，即居民不超过2.4万元，学生儿童不超过7万元。收款人签字：年月日宝鸡市城镇居民医疗保险慢性病门诊医疗审批表姓名性别年龄贴照片贰寸近期免冠彩照所属社区医保卡号参保时间身份证号中断参保纪录最终诊断门诊治疗措施、用药建议：科主任签字：年月日确认医院医保科意见：年月日一年后复查情况：科主任签字：年月日确认医院医保科复查意见：年月日县（区）经办机构审批意见：年月日县（区）经办机构复查审批意见：年月日备注：1、金渭两区居民在市医保处定点的本市三级医院确认；其余县区居民应在所在县区人民医院或市医保处定点的本市三级医院确认；2、参保中断记录应由所在县区医保中心核实并盖章；3、所用处方及治疗申请单均需确认医院医保科审核盖章方可生效；4、金渭两区居民此表一式四份，市医保处、区医保中心、确认医院、患者各执一份：其余县区居民此表一式三份，县区医保中心、确认医院、患者各执一份。城镇居民享受生育医疗待遇审批表姓名性别年龄贴照片贰寸近期免冠彩照所属社区医保卡号参保时间计生服务手册（表格）编号身份证号本人联系电话中断参保记录就诊医院预产期诊断结论县（区）医保中心审核意见：年月日备注：1、参保中断记录应由所在县（区）医保中心审核盖章并填写意见。2、此表一式三份，县（区）医保中心、医院、生育者各执一份。宝鸡市城镇居民基本医疗保险住院费用个人结算单医疗机构名称及等级：单位：元姓名性别年龄住院号科别医保证号所在县区县（区）社区家庭住址联系方式人员状况正常□低保□残疾□三无□身份证号从何家医院转入出入院时间出院诊断住院天数年内住院次数年内基金累计支付金额医院结算定额标准实际费用全自费费用符合规定费用个人自付费用基金支付费用超定额医院负担费用（30%）小计部分自费费用起付线标准最高支付额以上费用个人负担比例费用小计基金支付定额超定额基金支付费用（70%）填表人：（章）年月日医疗保险科（组）：（章）年月日参保居民签名：年月日说明：①基金支付定额栏内容填写方法，低于、等于定额标准的按实际支付金额填写，高于定额标准的按定额标准填写。②一级医院定额结算标准为元，二级医院定额结算标准为元，三级医院定额结算标准为元。③此表一式五份，医保经办机构两份，定点医疗机构两份，患者一份。宝鸡市职工生育保险待遇结算单报送单位：（章）填报日期：年月日姓名生育实足年龄医保证号月缴费基数计算机编码计划生育服务手册编号医院等级住院号入出院时间身份证号怀孕周数生育胎次同胎生育数独生子女证号出生证号报送单位主管科（组）：（章）填报人：联系电话：生产津贴晚育津贴独生子女津贴难产津贴多胞胎津贴流产津贴生育生活津贴（天）：元90天15天30天15天15/30/45天15/42天医疗费总费用自费费用医疗费余额定额或定额内补贴非定点医院（异地）生育医疗费补贴：元并发症名称并发症费用个人自付30%生育保险基金支付70%产前检查医疗费补贴核报金额：小写：¥人民币大写：万仟佰拾元角分审核人：科室负责人：主管领导：收款人签字：年月日宝鸡市职工生育保险待遇结算季报表单位名称：（盖章）填报日期：年月日单位代码开户银行单位帐号结算项目生育生活津贴生育医疗费补贴合计人数金额单位负责人：（章）填报人：联系电话：实际支付金额小写：¥人民币大写：拾万仟佰拾元角分审核单位：（章）主管领导：科室审核：审核人：说明：本表一式四份，医保经办机构两份，定点医疗机构两份。宝鸡市职工生育保险住院医疗费用补贴医疗机构结算单医疗机构名称：填报日期：年月日姓名医保证号身份证号所在单位生育胎次同胎生育数怀孕周数入出院时间医院等级住院号住院天数出院诊断结算类别定额标准医疗费总费用自费费用医疗费余额定额或定额内费用并发症名称并发症费用个人自付30%生育保险基金支付70%核报金额：小写：¥人民币大写：万仟佰拾元角分医院医疗保险科（组）：（章）填表人：（章）生育职工签字：年月日年月日年月日注：此表一式四份，医保经办机构两份、定点医疗机构一份、生育职工一份（交回单位）。宝鸡市职工生育保险住院医疗费用补贴医疗机构结算季报表医疗机构名称：（盖章）填报日期：年月日医院代码医院等级开户银行单位帐号结算项目顺产补贴剖宫产补贴流产补贴多胞胎补贴并发症补贴合计16周以下16周以上人数金额医院负责人：（章）填报人：联系电话：实际支付金额小写：¥10%预留款人民币大写：拾万仟佰拾元角分审核单位：（章）主管领导：科室审核：审核人：说明：本表一式四份，医保经办机构两份，定点医疗机构两份。宝鸡市城镇少年儿童基本医疗保险住院费用月报表医疗机构名称：（章）单位：元医院代码医院等级开户银行账号住院人数实际费用全自费费用个人负担费用医保支付金额10%保证金超额统筹30%填报人：（章）医院负责人：（章）经审核基金实际支付金额人民币小写：人民币大写：仟佰拾万仟佰拾元角分审核人：年月日科室负责人：年月日主管领导：年月日领导：年月日本表一式四份，医保经办