医疗保险政策解读

桓台县人民医院医保工作会议2015.10.1001医保患者出院流程0610现阶段影响我院总控费用的因素及采取措施医疗保险报销比例医保患者入院流程03城乡居民大病报销02蛋白及丙球的使用07医疗保险付费方式08目前我院存在的实际情况09外伤审批04生育审批05医疗保险政策解读基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度城乡居民基本医疗保险制度基本医疗保险制度原城镇居民基本医疗保险制度原新型农村合作医疗制度医疗保险政策解读基本医疗保险制度单位人员个体人员城镇职工统筹范围个体经济组织失业人员企业机关事业自由职业者医疗保险政策解读一、报销比例城镇职工住院费用报销比例在职退休起付线（元）（第二次减半，第三次取消）5005000-1万元（含1万元）78%89%1-5万元（含5万元）85%92.5%5-7万元（含7万元）90%95%7-9万元（含9万元）90%90%9-42万元（含42万元）90%90%年度内最高支付限额（万元）4242注：以下所指报销比例为二级医院报销比例。人员类别医疗保险政策解读一、报销比例城乡居民人员类别报销比例住院费用一类缴费（220元）二类缴费（150元）学生及儿童起付线（元）（第二次减半，第三次取消）3005001000-20万元70%65%70%年度内最高支付限额（万元）202020注：以下所指报销比例为二级医院报销比例。医疗保险政策解读二、城乡居民大病报销KEYWORD自2015年1月1日起城乡居民大病保险起付标准为1.2万元个人负担的合规医疗费用（基本统筹报销后自负部分+起付线）一个医疗年度内城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿1.2万元（含）——10万元给予50%的补偿10万元（含）——20万元给予60%的补偿20万元以上（含）给予65%的补偿医疗保险政策解读二、城乡居民大病报销举例城乡居民报销医疗费用总计55109.64，本次审核后金额为49619.53，则基本统筹报销金额为49619.53*70%=34733.67大病报销（该病人为本年度首次住院）[(49619.53-34733.67+300)-12000]×50%=1592.93实际报销金额为：34733.67+1592.93=36326.60病人徐某2015年4月17日至2015年5月20日在我院神经外科住院，共产生医疗费用55109.64元该病人缴纳城乡居民医疗保险一档,即按70%的报销比例。65%-----70%医疗保险政策解读三、医保患者入院流程关键字住院证身份证关键字3日内身份证复印件医保卡关键字“医保患者”章身份证复印件①持住院证、病人身份证到住院处办理住院登记②3日内持病人身份证复印件、社保卡到住院处办理联网手续(外伤、生育患者除外)。③联网后将盖有“医保患者”字样的身份证复印件交到护士站并留存病历中医疗保险政策解读四、外伤审批外伤登记表住院处将所交材料以图片形式上传到医保处确认后即可进行报销住院处联网窗口医保外伤病人持住院证、病人身份证到住院处办理住院手续后领取《外伤性疾病登记表》由主治医师据实填写科主任核实后签字确认病人3日内将《登记表》门诊病历复印件身份证复印件社保卡一并交到住院处联网窗口进行联网登记门诊病历复印件身份证复印件社保卡住院证病人身份证医疗保险政策解读四、外伤审批时间地点原因救治经过入院方式主治医师在填写《外伤登记表》时，应详细如实填写外伤发生时间、地点、原因及救治经过、入院方式。医疗保险政策解读四、外伤审批“因外伤”“不慎”“被东西绊倒”“从高处跌落”不合格书写：2小时前被东西绊倒合格书写：2小时前在“做什么事情时”被“什么东西”绊倒在门、急诊病历中，对外伤原因要实事求是作明确记录，不得使用“因外伤”、“不慎”、“被东西绊倒”及“从高处跌落”等含糊记录。医疗保险政策解读五、生育审批《生育审批表》住院处将所交材料以图片形式上传到医保处确认后即可进行报销住院处联网窗口生育病人持住院证、病人身份证到住院处办理住院手续领取《生育审批表》自行填写3日内将《审批表》身份证复印件准生证复印件诊断证明社保卡一并交到住院处联网窗口进行联网登记身份证复印件准生证复印件社保卡住院证病人身份证诊断证明医疗保险政策解读五、生育审批事业单位工作人员个体城乡居民符合生育审批人员：企业工作人员报生育保险女方为城乡居民，同时男方有生育保险，可以二选其一有关生育保险：可到户口所在地村委/计生办开据生育证明符合生育条件但无准生证的：注意事项医疗保险政策解读六、医保患者出院流程所有预交金收据社保卡办理出院结算住院处结算窗口已联网的医保患者持所有预交金单据、社保卡到住院处结算窗口，办理出院结算。注：2015年7月1日起，所有医保病人必须用社保卡联网、结算医疗保险政策解读七、蛋白及丙球的使用标准二报销材料二报销材料一标准一报销材料三血浆白蛋白≤25g/l并伴有低蛋白血症临床表现急性颅脑损伤引起颅内压升高72小时内使用的病历复印件（白蛋白化验单）明细诊断证明血浆白蛋白住院联网程序中不予报销，需经医保处审核后手工报销。医疗保险政策解读七、蛋白及丙球的使用人免疫球蛋白（丙球）住院联网程序中不予报销需经审批符合政策后给予手工报销具体标准为：限儿童重症病毒感染医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式1.总额控制结算总控费用目前是全国推广使用的结算方式采取以收定支收支平衡略有结余的原则总控费用等于住院医保病人总费用减去单病种结算费用减去据实结算费用减去恶性肿瘤结算费用对医疗机构来说是以定点医院历史费用数据（一般为两年）和医保基金预算为基础进行指标的测算01报销比例02次均费用03人头人次比需要注意的指标逐年上升的趋势住院总费用除以本期住院总人次本期住院总人次除以住院总人数增减要合理医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式1.总额控制结算血液透析（肾透析）、乳腺肿瘤微创手术，此类病人在出院时按相关规定结算单病种结算是指以单个病种或治疗方式为核算单位的医保结算管理方式，目前我院实行的经医保付费的单病种有：不占用总控指标医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式2.单病种结算项目医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式单病种结算项目表单病种项目定额城镇职工城镇居民一档城乡居民二档个人负担医保负担个人负担医保负担个人负担医保负担乳腺肿瘤微创手术6500100055002500400028253675血液透析52010510130390155365简单说就是医院给病人报销多少钱医保给医院多少钱符合据实结算范围的费用不占用总控指标医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式3.规定病种结算项目据实结算种类较多，有12种算医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式3.规定病种结算的12种项目冠状动脉球囊扩张及支架植入术心脏导管射频消融术心脏永久起搏器安装术冠状动脉搭桥术心脏瓣膜置换术人工全髋（半髋）关节置换术人工膝关节置换术人工肩关节置换术开颅手术血管支架植入术胆道支架植入术食管支架植入术医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式3、规定病种结算项目高值耗材的使用要求：定点医疗机构应根据参保人员的病情和经济承受能力在保证医疗安全和质量的前提下选择使用价格适中的医用材料要充分尊重参保人知情权充分告知高值医用材料的价格、性能及其他事项使用高值医用材料必须经参保人本人、监护人或家属知情同意后方可使用否则费用将由医院承担医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式高值耗材限价表（部分）序号项目名称计价单位最高支付额（元）1人工晶体只10002食道支架只30003人工心脏瓣膜片100004心脏起搏器只23000500005颅骨修补材料块100006冠状动脉支架根150007射频消融大头导管根100008化疗泵套3009疝气补片片100010吻合器只300011支气管闭合器只200012脊柱创伤系统(脊柱内固定系统)套1000013人工全髋关节套2000014人工半髋关节（人工股骨头）套1200015人工膝关节套1800016骨水泥包50017髌骨爪只1200医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式医保报销时，吻合器的最高支付额为3000元，也就是说，只有3000元纳入报销则此病人使用的吻合器纳入最后报销金额为：3000×80%×78%=1872元病人负担：5000-1872=3128元例：假如一名在职职工住院期间使用了一个吻合器我院收费5000元高值耗材报销：最高支付限额×80%×报销比例高值耗材限价举例恶性肿瘤结算定额也因医院级别而不同二级医院的定额标准为12000元不占用总控指标医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式4、恶性肿瘤结算项目恶性肿瘤治疗是指对明确病理诊断为恶性肿瘤的病人实施手术或化疗、放疗治疗方式的总称符合上述治疗方式的纳入恶性肿瘤结算范围但是假如一恶性肿瘤病人不因恶性肿瘤治疗住院则发生的医疗费用不属于恶性肿瘤结算范围全年实际平均费用（全年恶性肿瘤总费用/全年总人次）在规定定额以内的，医院平时扣除费用全部返还①定额标准的120%≥实际平均费用＞定额标准医保负担70%，医院负担30%医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式4、恶性肿瘤结算项目②定额标准的150%≥实际平均费用＞定额标准的120%医保负担30%，医院负担70%③实际平均费用＞定额标准的150%全部由医院承担清算政策：市、县离休人员每人每年的定额指标为29981元现签约我院的有166名县离休人员和13名市离休人员医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式5.离休人员费用结算截止2015年2季度底已超支约150万元截止到2015年6月底职工实际人数为277人超约41万分析原因：职工人数少，每次住院花费的费用较高，较难摊低平均费用。医疗保险政策解读九、目前为止，我院存在的实际情况1、恶性肿瘤病人费用恶性肿瘤病人截止到2015年6月底居民实际人数为716人总计未超分析原因：居民人数多，且花费费用较低，平均费用较易摊低经过各科室的努力，情况大有好转7-9月份余200000但仍超支210000医疗保险政策解读九、目前为止，我院存在的实际情况1、恶性肿瘤病人费用本年度还余3个月，如果各科室继续控制好费用，我们就可以把超支数弥补回来医疗保险政策解读九、目前为止，我院存在的实际情况2、我院的总控费用市医保处自2008年对职工的医疗费用进行费用总控，有滚动结余，但是结余数越来越少自2015年对居民的医疗费用进行费用总控，居民基金从新农合整合开始就是负结余职工和居民使用各自的总控指标，不能混用医疗保险政策解读九、目前为止，我院存在的实际情况2、我院的总控费用2015年，市医保处给我院分配的总控指标：职工总控为4010万，每月为334万元；居民总控为10710万，每月为892.5万元截止到2015年8月底，职工：扣189万；居民：扣403万010203医疗保险政策解读十、现阶段影响我院总控费用的因素及采取的措施：1.自费药品的使用：显而易见，影响了报销比例2.高值耗材的使用：使用高值耗材数量多，价格高，既加重了病人负担，降低了报销比例，又增加了次均费用。3.高价药品的使用0102医疗保险政策解读十、现阶段影响我院总控费用的因素及采取的措施：为了优化各项医保指标（报销比例、次均费用，人头人次比），实现医保病人费用的合理、有序增长，近期医院采取了以下措施：1、8月27日起，停止办理“门诊费用转住院”的业务（原因：2014年转帐合计430万元，占用了住院的总控指标）；2、9月2日起，病房的包间费不再计入住院费用，改由门诊收款处交费。（原因：报销比例是一个非常重要的指标)下一步还要继续采取措施，进一步提高报销比例。0102感谢您的聆听