医疗保险概况

杭州市本级医疗保险解读职工医保城乡医保城乡一城乡二少儿大学生就医普通门诊普通住院规定病种门诊1总费用2自费自理列支费用3当年账户（仅普通门诊）起付标准共付段4自负费用基金支付5困难救助困难救助后自负6个人现金或历年账户个人现金或历年账户困难救助基金历年账户个人现金统筹基金或重病基金在职退休困难救助险种转换异地转移三个问题我能参保什么险种，怎么办理？我该怎么看病，有什么主意事项？我看病有什么待遇，怎么看懂发票？医疗保险管理服务局城区医保办钱江新城医保窗口医疗保险事务受理中心医保铁路分中心各类医疗机构职工医保参保范围（一）下列人员应当参加职工基本医疗保险：1、国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业和有雇工的个体工商户等（以下统称用人单位）的在职职工。2、参加职工医保并已按规定办理职工医保退休待遇手续的人员（以下简称退休人员）。3、按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员(以下简称协缴人员)。4、符合国家、省、市规定的其他人员。（二）劳动年龄内的下列人员可以灵活就业人员身份参加职工医保：1、主城区户籍，未在用人单位就业，且按规定参加主城区职工基本养老保险，尚未办理按月领取基本养老金或退休费（以下统称基本养老金）手续的人员。2、非主城区户籍，与用人单位终止或解除劳动关系，并在主城区参加职工医保实际缴费年限（包括主城区城镇企业职工大病住院基本医疗保险、浙江省省级单位职工医保和主城区职工医保等实际缴费年限）累计满10年的人员。3、在主城区领取失业保险金期间的失业人员。（三）灵活就业人员未参加主城区职工基本养老保险的，不能单独参加职工医保。但其职工基本养老保险实际缴费年限符合在主城区按月领取基本养老金规定的，可单独参加职工医保。主城区户籍，劳动年龄内，持有《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）、《杭州市残疾人基本生活保障证》（以下简称《残保证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的人员，经登记后，在相关证件有效期内可单独参加职工医保。（四）用人单位和个人应按照《杭州市社会保险费征缴办法》和《杭州市社会保险费征缴实施细则》的规定，及时到社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）办理参保登记、变更、注销和基数申报等手续。办理时限（十七）用人单位或参保人员应在符合参保条件的3个月内办理参保缴费手续，并连续缴费至按月领取基本养老金。在规定时间内办理参保手续的人员，其医保待遇自缴纳职工医保费的次月起享受。个体工商户及其雇工首次参加主城区职工医保的，在连续缴纳医保费满6个月后，方可享受医保待遇。持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，办理登记手续后享受医保待遇。（十八）按规定延期缴纳职工医保费的参保人员，在延缴期间享受职工医保在职人员待遇。参加职工医保的退休人员，基本养老保险待遇暂停发放的，职工医保待遇应同时暂停；基本养老保险待遇恢复后，其医保待遇同时恢复。待遇暂停期间发生的医疗费，不列入医保开支范围。（十九）符合参保条件的人员，未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满6个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。参保人员当月未缴费的，次月不享受职工医保待遇。出国（出境）期间未缴纳医保费的，不视作中断参保。（二十）用人单位未按规定缴纳职工医保费导致参保人员中断参保的，由用人单位按规定补缴；用人单位足额补缴所欠的职工医保费的次月起，恢复其单位职工的医保待遇。参保人员在中断期间发生的医疗费，由单位和个人共同承担。因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴中断期间职工医保费。在中断期间和等待期内发生的医疗费，不列入医保开支范围。（二十一）参保人员在办理补缴时，按应保未保期间的不同身份补缴医保费，具体按以下规定确定：1、以单位职工身份补缴的，当年补缴时段的缴费基数按本人当前缴费基数确定，缴费比例为当前的职工医保费比例；以前年度的缴费基数为办理补缴时上年度省平工资，缴费比例为当前的职工医保费比例。2、以灵活就业人员身份补缴的，缴费基数为办理补缴时上年度省平工资，缴费比例为9%。3、补缴起始时间不得早于此类人员按规定纳入职工医保的起始时间。4、参保人员补缴职工医保费的同时，应一并补缴重大疾病医疗补助费。5、市医保经办机构应按规定补划补缴期间的个人账户资金。（二十二）参保人员退休时，应按规定办理医保缴费年限审核和退休待遇核定手续。其中，缴费年限满20年及以上的，自办理医保退休待遇审核手续的次月起享受退休人员医保待遇；缴费年限不足20年的，由参保人员一次性补缴满20年，并从办理补缴手续后的次月起享受退休人员医保待遇。职工医保缴费年限包括职工医保实际缴费年限、经社会保险行政部门认定的视同缴费年限、2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄,以上年限不重复计算。（二十三）参保人员办理退休手续时，职工医保一次性补缴的费率按办理补缴手续时灵活就业人员的缴费标准确定，补缴基数为上年度省平工资。其中补缴时持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，按60%的标准补缴，其余部分由政府补贴。一次性补缴的医保费用不予划入医疗保险个人账户。在办理一次性补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。其中补缴时持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，个人应补缴的重大疾病医疗补助费由政府全额补贴。职工基本医疗保险缴费比例汇总表人员类别个人缴费比例单位缴费比例重大疾病医疗补助资金（元/人月）持《困难证》者免缴医疗困难互助救济金（元/人月）个人缴个人帐户住院和规定病种门诊统筹门诊统筹基金小计退休人员门诊统筹在职人员门诊统筹企业2%11.5%2%+11.5%31机关事业2%14%2%+14%31灵活就业人员——9%9%31未就业的协缴人员按市人民政府关于部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的有关规定执行31退休人员————————31备注：1、单位参保的，以上月本单位全部职工工资总额为基数；2、灵活就业人员参保的，以上年省平工资为基数；3、在职职工个人缴纳部分以本人上年月平均工资为基数；4、协缴人员在参保单位重新就业后，应按在职职工的缴费标准缴纳在职门诊统筹费；未就业的，不缴纳在职门诊统筹费，并由财政按本统筹地区上年职工平均工资2%的标准予以补贴；5、职工医保缴费总额的0.2%用于重大疾病医疗补助。城乡居民少年儿童大学生其他城乡城乡一档城乡二档主城区户籍：①18周岁以下；②18周岁以上但就读主城区中小学非主城区户籍：①父母一方已参加主城区医保的就读主城区中小学的孩子；②父母一方参加主城区医保满3年的学龄前儿童主城区户籍，18周岁以上未参加其他医保险种城乡居民医保参保范围（二十六）下列人员可参加城乡居民基本医疗保险：1、主城区户籍，未满18周岁的少年儿童或虽已满18周岁但仍在主城区中小学校就读的学生；非主城区户籍，在主城区中小学校就读，且其父母一方已参加主城区职工医保的中小学生，以及在主城区居住、其父母一方已参加主城区职工医保并累计缴费满3年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）。2、杭州市行政区域内各类全日制高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生（以下统称大学生）。在杭就读的外籍留学生不纳入参保范围。3、主城区户籍，18周岁以上，未参加主城区职工医保或异地基本医疗保险的人员（以下统称其他城乡居民）。4、由市第一社会福利院、市儿童福利院等单位集中管理的人员（以下统称收养人员）。（二十七）城乡居民医保根据人员类别和缴费标准分为少儿医保（限少年儿童），大学生医保（限大学生）和其他城乡居民医保。其中，其他城乡居民医保分一档、二档，符合参加其他城乡居民医保一档、二档条件的人员，可根据本人实际情况自由选择参保档次。收养人员根据人员类别按规定参加相应的城乡居民医保，其中符合其他城乡居民参保规定的收养人员统一参加其他城乡居民医保一档。（二十八）城乡居民医保的参（续）保期和经办地点分别为：1、少儿医保的参保人员应在每年的6月至9月，至医保经办机构、街道（镇）人力资源和社会保障服务机构办理下一结算年度的参（续）保手续。2、大学生医保的参保人员应在每年的6月至10月，由所在高校负责统一代办下一结算年度的参（续）保手续。3、其他城乡居民医保的参保人员应在每年的10月至12月，至医保经办机构、街道（镇）人力资源和社会保障服务机构办理下一结算年度的参（续）保手续。4、收养人员由集中管理的单位统一申报办理。参（续）保期的具体起止时间以当年公告为准。险种参保期城乡居民10月—12月少儿6月—9月大学生6月—10月（二十九）新符合参保条件的人员，应在纳入参保范围的3个月内办理参保手续，并自缴费的次月起享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇。其中，符合参保条件并在出生之日起3个月内办理参保缴费手续的新生儿，自出生之日起享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇。符合免缴条件的人员，在办理相关证件或证明登记手续后，方可享受城乡居民医保待遇。（三十）除大学生外，其他符合参保条件的人员，应持下列有效证件办理参（续）保手续。1、首次办理参保手续的人员，应提供本人身份证、户口簿的原件和复印件，一寸近照一张。其中，非主城区户籍的少儿还须提供其与在主城区参加职工医保的父母一方的关系证明。2、办理续保手续的人员，应提供本人中华人民共和国社会保障卡（以下简称社保卡）或身份证、《杭州市基本医疗保险证历本》（以下简称《证历本》）。3、符合免缴条件的人员，在办理参（续）保手续时，还应按规定提供相关免缴证件或证明（含原件和复印件）。4、非主城区户籍和18周岁以上主城区户籍的学生，在办理少儿医保参（续）保手续时，需提供学生证或学校的学籍证明。主城区各中、小学校应配合做好宣传发动工作，并为有需要的中小学生开具学籍证明。险种类型筹资标准个人缴费财政补贴少儿医保500200300大学生医保24060180城乡一档15005001000城乡二档1000300700城乡一档二档中除农转非和本地农村的其他18周岁以上未达到法定就业年龄的人员要全额缴纳，财政不补贴。（三十二）符合免缴条件的人员，其个人应缴纳的城乡居民医保费由财政补贴。其中持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的少儿，其个人应缴纳的少儿医保费由政府全额补贴；持有效期内二级及以上《残疾证》、《残保证》、县级及以上民政部门出具的家庭困难证明的大学生，其个人应缴纳的大学生医保费根据高校隶属关系由同级财政全额补贴；持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员、农村五保户、“三无”人员、低收入农户及重点优抚对象，其个人应缴纳的其他城乡居民医保费由政府全额补贴。市儿童福利院和市第一社会福利院等单位集中收养的人员，由市财政全额补贴。（三十三）少儿医保、其他城乡居民医保的参保人员办理参（续）保手续时也可选择委托银行代扣医保费。参保人员相关信息发生变更的，应在每年参(续)保期内至经办地点办理参（续）保资格审核手续，方可继续委托银行扣缴医保费。（三十四）未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，经本人申请，可补办当年度参（续）保缴费手续，并在缴费后满6个月方可享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。在参（续）保期内办理下一结算年度缴费手续的，可享受缴费所属结算年度的医保待遇。（三十五）大学生因病或其他原因，按高校学籍管理规定办理休学手续的，在休学期间，高校应为其统一办理参（续）保缴费手续，并可按规定继续享受城乡居民医保待遇。大学生被高校注销学籍的，自高校为其办理学籍注销手续之日起停止享受大学生医保待遇，其个人已缴纳的城乡居民医保费不予退回。大学生在杭就读期间应当连续参保缴费至毕业，其参加大学生医保的年限，可视作主城区职工医保实际缴费年限。职工医保个人账户细则9-12（九）参保人员的个人账户由市基本医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）统一建立和管理。每年底，由市医保经办机构对参保人员的