ARDS新进展介绍

ARDS新进展EdwinvanderVoort荷兰鹿特丹伊拉斯默斯医学中心索菲亚儿童医院PICU中国2007年10月ARDS定义•肺损伤评分–(MurrayAmRevRespirDis1988)•欧美联席会议(A-ECC)提出的ARDS定义–(BernardAmJRespirCritCareMed1994)(Newthetal.PediatrPulmonol1997;23:169-175)儿童肺损伤改良评分1评分04肺泡实变(累及1/4肺04PaO2(mmHg)/FiO2)300100PEEP(cmH2O)412Crs(ml/H2O/kg)0.850.301全肺评分=1/4总分4.作为低氧性呼吸衰竭（AHRF)的一部分，如何定义ARDS?欧美S联席会议(A-ECC)ARDS定义：•急性起病•P/F300mmHg(ALI)200mmHg(ARDS)•无左房压高的临床表现或肺动脉楔压18mmHg•双肺浸润影除外梗阻性心脏病等低氧性呼吸衰竭ALI非ARDSARDSP/F300P/F200ARDS诊断的不足JohnMLuceCritCareMed2005;33(10):2419-420EstebanAetal.AnnInternMed2004;141:440-445临床诊断标准与尸检结果的比较382例尸检DAD27例临床诊断ARDS者127例未诊断ARDS者255例DAD*84例其他诊断43例，其中肺炎32例，其他11例*DAD=弥漫性肺泡损伤开胸肺活检在ARDS中的作用PatelSR,KarmpaliotisD,AyasNT,MarkEJ,WainJ,TaylorThompsonBMalhotraA.Chest2004;125:197-202SanjayR.Pateletal.Chest2004;125:197-202诊断例数n弥漫性肺泡损伤急性期5弥漫性肺泡损伤纤维增生期18特异性感染8弥漫性肺泡出血5细支气管炎8培养阴性的肺炎2药物反应2肺部淋巴瘤2其他7总计57肺活检结果PatelSRetal.Chest2004;125:197-20234例病人(60%)n抗生素2抗病毒3类固醇26环磷酰胺8据活检结果着手治疗PatelSRetal.Chest2004;125:197-20221例病人(37%)n抗生素17抗病毒2类固醇2环磷酰胺2据活检结果停止不必要治疗PatelSRetal.Chest2004;125:197-202结论在临床诊断ARDS患者中，开胸肺活检是安全的，有助于明确可疑诊断，常常调整治疗但对病死率无影响开胸肺活检的积极结果可改善ARDS患者存活率LaurentPapazianetal.CritCareMed2007;35:755-762LPapazianetal.CritCareMed2007;35:755-7625天无改善的患者开胸肺活检(n=100)78%支气管肺泡灌洗液阴性患者有积极作用ALI与ARDS•80%ALI患儿发展为ARDS–Dahlemetal2003•76-80%的成人ALI患者发展为ARDS–Zilberbergetal1998–Roupieetal1999梗阻性心脏病等除外低氧性呼吸衰竭ALI非ARDSARDSP/F300P/F200ARDS发生率:A-EEC标准成人:4.8-14.6/100.000儿童:2/100.000-BindletalCritCareMed2005ARDS占PICU住院比例(%)%00.511.522.533.544.5Davis94Goh98Martino99Walker99Dahlem01Farias04A-EEC标准其他标准N=60N=27N=21N=48N=15N=16WareandMatthay.NEJM2000:342:1334-1349与ARDS发生相关的疾病直接肺损伤常见原因•肺炎•胃内容物的误吸少见原因•肺挫伤•脂肪栓塞•溺水•吸入性损伤•肺移植或肺动脉栓子摘除术后再灌注性肺水肿间接肺损伤常见原因•败血症•伴有休克、多次输血的严重创伤少见原因•心肺旁路•药物过量•急性胰腺炎•输注血液制品儿童ARDS原因N=328FlorietalAmJRespCritCare2005频率儿童ARDS死亡率010203040506070summary80-85Davis94Goh98Dahlem03Flori04Wilson05A-ECC标准其他标准n=60n=21n=48n=36n=328n=153%GDRubenfeld,MSHerridge.Chest2007;131:554-562遗传流行病学ALI的遗传流行病学正处于初始阶段MarshallRPetal.Chest2002;121:68S-69S基因多态性与ARDS易感性和预后相关死亡率（%）基因型血管紧张素转换酶（ACE）基因的多态性影响ARDS的预后JerngJSetal.CritCareMed2006;34(4):1001-1006JerngJSetal.CritCareMed2006;34(4):1001-1006•血管紧张素转换酶(ACE)血管紧张素血管紧张素II血管通透性↑血管张力↓成纤维细胞活性↑肺泡上皮细胞存活率↓ACE在ARDS发病中的作用JerngJSetal.CritCareMed2006;34(4):1001-1006•3基因型(DD,ID,II)•DD基因型ACE水平最高ACE插入/缺失多态性JerngJSetal.CritCareMed2006;34(4):1001-1006Figure1.Kaplan-Meier生存曲线分析据ACE基因(II,ID,DD)而分的三组ARDS患者28天存活率ARDS发病后时间（天）存活率肺内源性与肺外源性ARDS是相同的疾病吗?病理生理直接损伤肺泡上皮损伤肺内炎症肺实变间接损伤血管内皮损伤血管通透性增加充血和间质水肿肺内源性ARDS肺外源性ARDSPEEP过度牵张复张肺开放困难容易俯卧位反映一般反映好叹息通气效果差效果好肺内源性与肺外源性ARDS是相同的疾病吗？通气策略肺内源性与肺外源性ARDS是相同的疾病吗?•肺内源性ARDSCT表现肺实变•肺内源性ARDS对PEEP复张反应差•对机械通气反应不同•结局？Suntharalingametal.CritCareMed2001:29:562-566直接和间接病因对ARDS结局的影响分组1分组2(直接损伤)(间接损伤)(n=38)(n=43)p值ICU病死率(%)42.123.2.10成人儿童通气策略无创正压通气（NPPV）NPPV有望替代标准治疗?无相关临床试验，仅有病例报道肺保护性通气大规模前瞻性随机性试验以低容量/压力通气为标准治疗无相关临床试验反比通气无随机临床试验无相关临床试验儿童、成人组ARDS治疗的最新临床试验的评价总结-分组(1)儿童、成人组ARDS治疗的最新临床试验的评价总结-分组(2)成人儿童其他策略俯卧位通气标准治疗？5个前瞻性随机临床试验的标准？液体通气无相关资料无相关资料体外生命支持（ECLS）相关临床试验已开始无前瞻性随机临床试验及个案报告表面活性物质不同试验的结果相矛盾4个随机临床试验的标准？俯卧位通气•成人–改善氧合–改善程度不同–结局?•儿童–5个前瞻性随机临床试验Curleyetal.Chest2000;118:156-163Korneckietal.Chest2001;119:211-218Casadoetal.IntCareMed2002;28:1792-1796RelvasMSetal.Chest2003;124:269-74Curleyetal.JAMA2005;294:229-237Gattinonietal.NEJM2001:345:568-573俯卧位对急性呼吸衰竭存活率的影响结论:俯卧位可以改善ARDS病人的氧合，但不能改善存活率存活率（%）天俯卧位仰卧位CurleyMAQ,etal.JAMA2005;294:229-237俯卧位对急性肺损伤儿童临床结局的影响MarthaA.Q.CurleyetalCurleyMAQ,etal.JAMA2005;294:229-237表3主要和次要的结局变量*结局仰卧位(n=50)第1-28天无机械通气人数mean（SD）15.8(8.5)无机械通气第28天仍存活者No.（%）43（86）病死率No.（%）4（8）肺损伤修复所需天数中位数（IQR）5（3-9）CurleyMAQ,etal.JAMA2005;294:229-237结论：俯卧位不能显著减少肺损伤儿童机械通气时间或其他临床结局KavanaghBP.JAMA2005;294(2):248-250俯卧位在儿童ARDS中的作用临床试验阴性结果得出的结论(评论)•分组的不同•样本量•患者群:8%病死率!建议:可以应用俯卧位通气AHMorris.AmJRespCritCareMed1995:295-305ARDS/ALI中的体外生命支持(ECLS)•成人:•儿童:40例患者CVECLS存活率42%33%NoPRTavailableCasehistoriesCSCalfeeandMAMatthay.Chest2007;131:913-920ALI和ARDS的非机械通气治疗•药物–表面活性物质–一氧化氮–前列环素–皮质激素–(抗真菌药)–(磷酸二酯酶抑制剂)•液体管理成人ARDS中表面活性物质的应用成人:不同的临床试验得出的结论相矛盾–Anzuetoetal.NEngJMed1996;1417-1470–Gregoryetal.AmJRespCritCareMed1997;1309-1315–SpraggRGetal.NEngJMed2004:884-892应用的表面活性物质:Exosurf、Survanta、Calfactant牛源表面活性物质在中重症ARDS儿童治疗中的应用:一个随机的多中心研究MöllerJC,etal.IntensiveCareMed;2003(29):437-446MöllerJC,etal.IntensiveCareMed;2003(29):437-446结论：表面活性物质应用后可以立即改善重症ARDS的氧合。这种改善在无肺炎且初始PaO2/FIO2＞65的患者中才能持久表面活性物质在儿童中的应用JAMA2005:293;470-476结论：JAMA2005:293;470-476表面活性物质组•12小时内氧合指数由20降至13.9•病死率15/77(19%)•常频机械通气失败:21%安慰剂组•12小时内氧合指数由20.5降至15.1•病死率27/75(36%)•常频机械通气失败:42%结论:肯定结果结论：Calfactant尽管不能显著减少呼吸衰竭治疗期间的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间，但可迅速改善ALI婴儿、儿童及成人的氧合，降低病死率。JAMA.2005;293:470-476www.jama.comASCzaja.PediatrCritCareMed2007;8:50-53随机对照试验的严格评判：外源性表面活性物质对儿童ALI的作用(Wilsonetal.JAMA2005;293:470-476)•研究的问题是什么?•研究结果是什么?•研究结果是否有效?•研究结果是否有助于病人的治疗?儿童、成人组ARDS治疗的最新临床试验的评价总结-分组(3)成人儿童其他策略一氧化氮不推荐不推荐前列环素尚无随机临床试验,需要前瞻随机临床试验的研究仅1个前瞻性随机临床试验皮质激素不推荐仅有个别病例其他调解免疫策略不推荐不推荐β2受体激动剂推荐,1个前瞻性随机临床试验已完成推荐?尚无前瞻性随机临床试验McIntyreetal.CCM2000:3314-3331一氧化氮在ARDS/ALI中的应用0204060801001200122436486072机械通气NO•成人中不推荐使用•除外肺动脉高压外，儿童中不推荐使用P/F比值时间(小时)NO对ALI病人氧合及病死率的影响:系统综述和Met