南宁市城镇居民基本医疗保险暂行办法

南宁市人民政府关于印发《南宁市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知南府发〔2007〕101号各县、区人民政府，各开发区管委会，市直各委、办、局（公司），市属各企事业单位：《南宁市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经自治区人民政府批复同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。二〇〇七年九月二十九日南宁市城镇居民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为进一步完善多层次医疗保障体系，实现人人享有医疗保障目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险指导意见》（桂政发〔2007〕37号）的精神，结合本市实际，制定本办法。第二条实施城镇居民基本医疗保险的原则：坚持低水平起步的原则，根据经济发展情况和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿的原则，充分尊重群众意愿；坚持属地管理、市级统筹的原则；坚持基本医疗保险费以家庭（个人）缴费为主，政府给予适当补助及基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等衔接的原则。第三条本办法适用于市区范围内的城镇居民。第四条市劳动保障部门负责本市城镇居民基本医疗保险的管理和监督及制定发展规划，指导、协调所属社会保险经办机构实施具体工作。市编办、财政、发改委、教育、卫生、公安、民政、残联、食品药品监督、审计和物价等有关部门应在各自职责范围内，共同做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。第二章参保范围第五条符合以下条件的城镇居民纳入参保范围：（一）不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民（以下简称成年居民）。包括：1．男年满60周岁及以上、女年满55周岁及以上的人员；2．享受本市最低生活保障的人员；3．持有《中华人民共和国残疾人证》，丧失劳动能力的重度残疾的人员。（二）不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段在校学生（包括职业高中、中专、技校学生）和少年儿童（以下简称未成年居民）。第六条本市在校大学生，在异地退休领取养老金而户籍迁入本市的退休人员暂不列入参保范围。第三章基金筹集和管理第七条市本级城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集：（一）成年居民筹资标准为每人每年200元。其中政府给予补助每人每年80元，成年居民个人缴纳120元。（二）未成年居民筹资标准为每人每年80元。其中政府给予补助每人每年50元，未成年居民个人缴纳30元。（三）在上述（一）、（二）项补助基础上，对符合下列条件的特殊人员，政府再给予补助：1．未成年居民中属于低保对象或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府给予补助每人每年10元。2．成年居民中属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人等困难居民参保所需的家庭缴费部分，由政府全额补助。（四）有条件的用人单位，可对职工家属参保所需的个人缴费部分给予适当补助。第八条城镇居民基本医疗保险筹资标准、政府补助标准需要调整时，由市劳动保障部门会同财政部门提出意见，报市人民政府批准后执行。第九条城镇居民基本医疗保险政府补助资金由各级财政部门列入年度预算。第十条城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。市医疗保险经办机构要按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全财务制度，加强基本医疗保险基金的收支管理，确保基金安全。第四章参保登记和缴费第十一条城镇居民参保必备材料。1．成年居民：居民户口簿、身份证、一吋彩色证件照片一张；低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员和低收入家庭60周岁以上的老年人要提供相关认证材料。2．未成年居民中的在校学生：本人学籍证、一吋彩色证件照片一张、符合年龄条件已办的本人身份证；低保对象、重度残疾的学生要提供相关认证材料。3．未成年居民中的学龄前儿童：居民户口簿、一吋彩色证件照片一张；低保对象、重度残疾的儿童要提供相关认证材料。第十二条城镇居民参保登记方式。（一）本市居民以家庭为单位，持必备的参保材料到居住地所在社区居民委员会申报参保，填写参保登记表；社区居民委员会受理后，负责审核本社区居民申报参保资料，以社区为参保单位，向市医疗保险经办机构办理居民参保手续。（二）在校学生以学校为参保单位，由学校统一受理登记，负责必备材料的收集、汇总、审核等工作，向市医疗保险经办机构办理参保手续。第十三条城镇居民基本医疗保险费征缴。（一）市医疗保险经办机构负责编制全市医保年度的城镇居民基本医疗保险征缴计划。（二）市医疗保险经办机构受理社区（学校）参保登记后，向社区（学校）开具城镇居民基本医疗保险缴费通知单，社区（学校）负责通知参保居民到指定的代收银行缴纳基本医疗保险费。（三）市医疗保险经办机构负责向市（城区）财政部门报送符合政府补助条件的参保居民有关材料，市（城区）财政部门按规定审核拨付补助资金。第十四条城镇居民基本医疗保险年度为当年1月1日至12月31日。城镇居民基本医疗保险费每年收缴一次。正常集中缴费时间为：每年9月1日至12月25日缴纳下一年度基本医疗保险费，缴费后从次年1月1日开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险启动初期，在2007年10月至12月期间参保的，缴一年城镇居民基本医疗保险费，从缴费次月起至2008年12月31日享受一个医保年度的城镇居民基本医疗保险待遇。2008年1月1日后新参保的，缴纳当年城镇居民基本医疗保险费，从缴费次月起享受当年城镇居民基本医疗保险待遇。第十五条参保居民发生死亡、转学和户籍迁移等状况，社区居民委员会（学校）要在当月向市医疗保险经办机构办理相关停保异动手续。第十六条城镇居民参保后，由市医疗保险经办机构为参保居民制作《南宁市城镇居民基本医疗保险IC卡》，指导社区居民委员会（学校）发放参保居民基本医疗保险IC卡。第五章统筹基金和家庭账户第十七条建立城镇居民基本医疗保险的统筹基金和家庭账户。第十八条城镇居民家庭账户,成年居民按每人每年20元标准划入，未成年居民按每人每年15元标准划入。家庭账户本金和利息归家庭参保成员共有，用于支付在定点社区卫生服务机构发生的医疗费，可以跨年度结转使用，家庭账户积存资金不得充抵下一年度家庭个人的缴费。第十九条城镇居民统筹基金,按城镇居民基本医疗保险费划入家庭帐户后的其余部分，用于支付参保居民住院和门诊大病病种的医疗费。参保居民缴费后，在一个医疗保险年度内，统筹基金（含住院、门诊大病和体内置入材料）最高支付限额为3万元。第六章医疗保险待遇第二十条根据就近、分级、便于管理的原则，参保居民以居住地的社区卫生服务机构作为其本人定点医疗机构，就医服务实行首诊制和双向转诊制。因病情需要转诊（住院）治疗的，由定点社区卫生服务机构负责办理转诊手续。第二十一条家庭账户和统筹基金支付的范围。符合南宁市城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准（简称三基目录）的医疗费用，列入家庭账户和统筹基金支付范围，南宁市城镇居民基本医疗保险三基目录和管理办法，由市劳动保障行政部门另行制定。第二十二条门诊医疗费的结算。参保居民在定点社区卫生服务机构门诊就医的，符合南宁市三基目录范围的医疗费，用其家庭账户资金结算，家庭账户资金用完后，由个人现金支付。因病情需要转上级医院门诊就医的，家庭帐户不能使用，发生的医疗费由个人现金支付。第二十三条住院医疗费的结算。住院医疗费符合三基目录范围的，按下列办法结算：（一）参保居民每次在定点医疗机构住院治疗，由个人先按所住医疗机构的等级自付统筹基金起付额。成年居民年度内第一次住院起付额为：社区卫生服务机构100元，经批准转院的，一级医疗机构150元，二级医疗机构300元，三级医疗机构500元；第二次及以上住院的，社区卫生服务机构50元，经批准转院的，一级医疗机构100元，二级医疗机构150元，三级医疗机构300元。未成年居民住院，不分所住医疗机构的等级，每次住院起付额为100元。（二）参保居民的住院医疗费在统筹基金起付额以上部分，在社区卫生服务机构住院的（下同）统筹基金支付70%，一级定点医疗机构支付60%，二级定点医疗机构支付40%，三级定点医疗机构支付30%。（三）经批准的体内置入材料，统筹基金按购买价支付标准为：进口材料支付10%，国产材料支付30%。（四）参保居民因突发急病在本市非本人的定点医疗机构住院，要补办转院手续，否则住院医疗费统筹基金不予支付。第二十四条参保居民在异地突发急病住院，应在当地基本医疗保险定点医疗机构诊治，其异地住院医疗费用符合南宁市三基目录范围的，按所住医疗机构等级，个人支付提高10个百分点，统筹基金支付降低10个百分点；参保居民因病情需要经批准转院到统筹地区外住院治疗，住院医疗费用符合南宁市三基目录范围的，按所住医疗机构等级，个人支付提高10个百分点，统筹基金支付降低10个百分点。第二十五条门诊大病病种医疗费的结算。参保居民在医保年度内，诊治属于门诊大病（慢性病）病种目录范围内的疾病所发生三基目录的医疗费用，由个人自付30%，统筹基金支付70%。统筹基金支付单病种累计超过该病种限额支付标准以上部分和年度内超统筹基金最高支付限额的医疗费，统筹基金不再支付。门诊大病病种和统筹基金限额支付标准如下：序号病名统筹基金限额支付标准（年度）1冠心病800元/人2糖尿病800元/人3各种恶性肿瘤2500元/人4慢性阻塞性肺气肿800元/人5高血压病（Ⅱ期以上）800元/人6帕金森氏综合征1000元/人7肝硬化1000元/人8慢性肾功能不全（尿毒症期）2500元/人9慢性充血性心衰1000元/人10器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗2500元/人11甲亢800元/人12系统性红斑狼疮1000元/人13脑卒中后遗症1000元/人14慢性肝炎治疗巩固期800元/人15银屑病800元/人门诊大病病种和统筹基金限额支付标准，可根据实施情况的变化，由市劳动保障部门适时调整。第二十六条已参加基本医疗保险的参保居民，中断缴费1年以上续保的，在缴纳当期基本医疗保险费后，实行3个月的统筹基金支付待遇等待期。等待期满即可享受城镇居民基本医疗保险统筹基金支付待遇。第二十七条城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准和医疗保险年度内统筹基金最高支付限额的调整，由市劳动保障部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后执行。第二十八条下列范围发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付：（一）在非定点医院住院的；（二）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；（三）因本人吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的；（四）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；（五）未经批准转院或在外埠就医的；（六）在境外和港、澳、台地区住院的；（七）因生育和计划生育住院的；（八）医疗保险行政管理部门规定不予支付的项目。第七章定点医疗机构管理第二十九条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的管理，参照《南宁市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（南府发〔2001〕27号）执行。第三十条实行社区首诊制和双向转诊的医疗管理制度。具体办法由劳动保障部门和卫生部门共同制定。第三十一条定点社区卫生服务机构必须建立参保居民的健康档案，对其管理的参保居民的家庭帐户资金要单独建帐，并按要求及时、准确地向市医疗保险经办机构提供参保居民家庭帐户使用情况等有关信息。第三十二条根据城镇居民基本医疗保险基金以收定支，收支平衡的原则，由劳动保障部门制定包括结算方式和标准、结算范围和程序、审核办法和管理措施等内容的费用结算办法，规范经办机构与定点医疗机构的结算关系。第三十三条市劳动保障部门要组织对参保居民在医疗机构发生的医疗费用、医疗服务和诊疗质量进行考核，根据结算办法，每月拨付应付统筹基金的90%，余下部分作为保证金，在年度内根据年终考核的情况再予以结算。第三十四条对在城镇居民基本医疗保险工作中做出突出贡献的定点医疗机构和个人，以适当的方式给予表彰奖励。第八章城镇居民基本医疗保险组织管理第三十五条开展城镇居民基本医疗保险工作,要加强部门协调配合。