泸州市医院等级复评(评审)实施方案

网发泸江区卫〔2010〕128号泸州市江阳区卫生局关于转发泸州市卫生局关于印发《泸州市医院等级复评（评审）实施方案》的通知的通知区属及区注册医疗机构:现将泸州市卫生局《关于印发泸州市医院等级复评（评审）实施方案的通知》（泸市卫办发[2010]246号）转发你们,接通知后,医院有要求复评（评审）的,请按要求做好上报工作。二0一0年六月八日网发泸州市卫生局文件泸市卫办发〔2010〕246号泸州市卫生局关于印发《泸州市医院等级复评（评审）实施方案》的通知各区县卫生局、市注册医疗机构：为进一步规范医院管理，推进医院建设与发展，促进医疗服务能力提高，依据《四川省医院等级评审管理办法（试行）》有关规定和全省医政工作会议精神，制定《泸州市医院等级复评（评审）实施方案》，现印发你们。请接此通知后，认真做好医院等级复评（评审）各项工作。二〇一〇年六月三日泸州市医院等级复评（评审）实施方案为加强对医院的管理，提高医院科学管理水平，保障医疗质量，更好地保障人民健康服务，依据《四川省医院等级评审管理办法（试行）》和全省医政工作会议精神，制定本方案。一、目的意义医院等级复评（评审）是客观评价医院的重要方式。通过医院等级复评（评审），旨在进一步加强对医院的管理和监督，科学、合理地界定医院的发展规模，推进医院标准化建设，提高管理水平，保障医疗质量，改善就医环境，优化服务流程，规范执业行为，降低医疗费用。二、组织机构市卫生局组建医院评审委员会，负责一级甲等以上医院（含一级甲等）的复评（评审）工作，并对区县评定的医院进行抽查。医院评审委员会下设医院等级复评（评审）专家组，负责医院复核评价（评审）、现场评定工作。各区县组建医院评审委员会，负责其余等级医院的评审工作。三、医院等级复评（评审）实施范围、内容1、根据《四川省医院等级评审管理办法（试行）》规定，二级甲等以上综合和专科医院由省卫生厅负责复核评价（评审）或省卫生厅委托市卫生局负责复评（评审）。2、市卫生局负责复评（评审）二级乙等、一级甲等综合和专科医院。复评（评审）的主要内容包括医院管理、医疗质量、医疗安全、医院服务、诊疗效果、技术水平、社会责任和持续改进等方面。3、医院评审的基本结论是“合格”与“不合格”。医院复评没有达到等次合格线的，由市卫生局根据实际得分或一票否决情况重新确定等次。四、复核评价（评审）时间安排（一）评审工作安排1、新申报医院等级评审的按照审批程序适时组织评审。医院申报一级甲等以上等次的（包括一级甲等），应在自查合格的基础上，经区县卫生局（或主管部门）同意后上报市卫生局。上报材料的时限均为评审前三年（含评审年度）。2、区县卫生局应对申报医院进行审查，审查同意的，应于每年3月1日前统一汇总后上报市卫生局，并按照《四川省医院等级评审管理办法（试行）》要求提交相关材料。3、市卫生局收到各区县申请后，在45日内对申报材料进行审查。审查合格的向区县卫生局（或主管部门）及申请医院出具受理通知，并安排市医院评审委员会组织评审；审查不合格的向申请区县卫生局（或主管部门）及申报医院说明理由，出具审查不合格通知。4、市卫生局书面受理后，按照《四川省医院等级评审管理办法（试行）》组织实施的相关要求开展评审工作。发现医院有重大违纪违规事件、重大涉稳事件、重大医疗事故或假借评审名义违反相关规定盲目扩大医院规模、滥购设备的，可以立即中止医院评审程序，并书面告知区县卫生局（或主管部门）和申报医院。5、医院评审周期为五年。评审结论的有效期与医院的评审周期相同。评审结论有效期满后，医院不得继续使用原评审结论。在评审结论有效期间，如发现医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，卫生行政部门予以警告、限期整改等行政处罚。6、医院隶属关系、机构类别或经营性质发生变化时，应在变更登记之日起3个月内报告评审卫生行政部门，并申请复查。超过三个月未按时申请复查的，卫生行政部门查实后可直接取消其评审结论，并通报相关部门和向社会公布。7、医院若发生自然灾害、重大突发事件等不可控因素导致评审无法进行的，应经所属区县卫生局（或主管部门）同意后及时报市卫生局核准。8、一级乙等医院等级申报及受理程序，由各区县制定。（二）复评工作安排按照省卫生厅要求，市卫生局在2010年6月底前完成对二级乙等（古蔺县人民医院、泸天化医院、泸化医院、泸州石油医院）、一级甲等（合江县榕山精神病医院）综合医院和专科医院的等级复评工作。1、6月10日前为自查自纠阶段。各医院应根据《四川省综合医院评审标准（试行）》和相应专科医院评审标准（试行），在复评前开展自查自纠，发现问题及时整改，并将整改情况书面报告市卫生局。2、6月11日—20日为复评阶段。市医院评审委员会办公室组织专家组根据《四川省综合医院评审标准（试行）》和相应专科医院评审标准（试行），结合《医疗机构不良执业行为积分管理规定（试行）》和《医疗机构卫生监督量化分级管理评分标准（试行）》等进行现场检查，专家组对复评医院做出综合评价，给出综合评分。专家组现场复评时采取听取汇报、与医务人员座谈、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、技术项目评估、突击检查、明察暗访等方式。3、6月21日—30日为总结阶段。专家组在现场复评结束后一周内向评审委员会办公室提交复评工作报告，主要包括：复评工作概况；被评医院取得的主要成绩、问题及改进意见、各专业组意见、应当说明的其他问题等。上述材料由评审专业组组长及专家签字。4、评审委员会办公室向医院评审委员会提交评审报告，医院评审委员会审定后将复评结论报送市卫生局审核。市卫生局根据复评报告及复评结论，作出复评医院级别等次的决定。经复查未达到《医院评审标准（试行）》的，对其进行降级，被降低等级的医院一年内不得申请医院等次评审。五、工作要求（一）提高认识，加强领导。各区县卫生局要增强监管的责任意识，严格要求，严密组织，明确分工，把医院等级复评（评审）工作提上议事日程，实现监管医院的常态运行。（二）明确目标，把握医院等级复评（评审）正确导向。医院等级复评（评审）是一项政策性很强的工作，区县卫生局要加强对辖区内的医院进行正确引导，防止和避免短期行为、形式主义、弄虚作假等不良倾向，做到实事求是、求真务实。（三）开展培训工作，提高培训质量。医疗机构要统一组织单位医务人员对《医院评审标准》的培训，重点培训医院院、科两级领导，准确理解掌握《四川省综合医院评审标准（试行）》或相应专科医院评审标准（试行）中的“评审指标”和“评价要点及判定方法”，提升对评价标准的执行力。（四）保证复评（评审）人员素质。选择业务技术强、作风正派、清正廉洁、不徇私情、身体健康的医院管理、临床、医技、护理、财务等有关专家组成专家组，依照《评审标准（试行）》逐条逐项准确进行复评（评审）。（五）医院不得以任何不正当手段干扰评审工作，不得在（复评）评审过程中弄虚作假。医院应向专家组提供所需要的各种真实资料和情况，评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。如有上述情况的要立即终止复评（评审），同时取消本周期医院评审资格，并追究医院领导和直接责任人的责任，已经完成复评（评审）的，撤销复评（评审）结论。主题词：医院等级复评实施方案通知抄送：四川省卫生厅医政处。泸州市卫生局办公室2010年6月4日印发拟稿人：黄德核稿人：罗荣复校人：黄德（共印45份）