无公害农产品产地认定申请表

无公害农产品产地认定申请书申请人:（盖章）法定代表人:(签字、盖章)产地名称：填报日期:年月日附报材料（1）产地的区域范围、生产规模；（2）产地环境状况说明(产地环境空气、水、土壤及距周围工厂、公路、污染源情况,产地施肥、用药(或饲料、防疫)及生产管理措施、环境保护情况)；（3）无公害农产品生产计划(三年内主要品种的生产计划，面积（公顷、万头、万只）,种植(养殖)开始日期,生长期,产品产出日期和产品数量)；（4）无公害农产品质量控制措施（申请人制定的本单位的质量控制技术文件）；（5）专业技术人员的资质证明（专业技术职务任职资格证书复印件）；（6）保证执行无公害农产品标准和规范的声明；（7）产地认定部门要求提交的其它材料。填表说明1.申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印,字迹整洁、术语规范；一式4份,每份加盖红章，印章清晰。2.表内1至7页由申请人填写,可附页。法定代表人、填表人签字一律手签。3.主要产品种类和产量：产量填写单产（种植业）、年产量。4.生产管理形式：在表内所列形式“□”内划“√”，并填写栏内内容。5.防疫条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、兽医室等相关设施、仪器。6.农药名称、肥料名称、兽药名称、渔药名称，请填写通用名称和商品名称。7.农药使用情况（第3页）、肥料使用情况（第4页）、农药及其它化学剂（第5页）、兽药（第6页）、渔药及其它化学剂（第7页）栏要填写规范，不得缺项。8.饲料添加剂：自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证。9.生产基地现场检查情况:由受理申请并组织现场检查的单位填写。保证执行无公害农产品标准和规范的声明本产地在生产过程中，严格执行有关无公害农产品标准，现就此作如下声明：（1）本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握无公害标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，确保本产地产品符合质量安全要求；（2）本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握并严格执行无公害生产技术规范，决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用国家限用的各类农业投入品；（3）接受（填省级主管单位）及有关部门对本产地与无公害农产品生产有关的检查及资料复核。申报单位：（盖章）法人代表：（签字）日期：申请人基本情况申请人全称法人代表单位性质营业执照号码经营范围联系人联系电话手机传真E–mail通讯地址邮政编码职工人数管理人员数技术人员数固定资产（万元）年利润（万元）年销售量(吨)年销售额（万元）年出口量(吨)年出口额（万元）销售区域申请人基本情况概述申请人类型：□自产自销型□公司+农户型□松散收购型□混合型填表人：产地基本情况产地名称产地地址邮编产地负责人电话E-mail产地规模（公顷、万头、万只）产地所在区域（乡、镇）主要产品种类和产量产品种类产量生产管理形式□集中生产管理□分村组生产，统一管理村组个数□分户生产，统一管理户数□其它执行标准填表人：种植生产农药使用情况（一）作物名称种植面积播种时间收获时间农药名称登记证号类型剂型规格防治对象使用方法使用量一个生产周期使用次数末次使用时间安全间隔期填表人：年月日种植生产肥料使用情况（二）肥料名称登记证号类型使用范围使用方法使用量一个生产周期使用次数末次使用时间填表人：年月日食用菌生产情况产品品种商标栽培方法栽培基料名称成份来源原料处理方法农药及其它化学剂名称登记证号防治病虫害使用方法、时间、浓度或用量及休药期废污物无害化处理及环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）填表人：年月日畜牧饲养场生产情况饲养场名称畜禽种类、生产规模及其来源畜禽种类生产规模来源防疫条件与设施饲养方法饲料名称来源与成份执行标准和登记证号饲喂方法饲料添加剂名称来源与成份执行标准和登记证号使用时间、方法与用量兽药名称主要防治疾病执行标准和登记证号用药方法、时间与休药期废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）填表人：年月日渔业生产情况养殖品种养殖规模（公顷）放养时间捕捞时间苗种来源病害防治条件养殖方法饲料名称来源与成份执行标准和登记证号饲喂方法饲料添加剂名称来源与成份执行标准和登记证号使用时间、方法与用量渔药及其它化学剂名称主要防治病害执行标准和登记证号用药方法、时间与休药期废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）填表人：年月日产地现场检查情况产地名称：现场检查时间：参加人员姓名单位职称和职务联系电话签名检查的方法、内容（生产环境、生产管理、质量监督等）及与申请书符合情况。检查结论：（负责人）签字：年月日县级农业行政主管部门意见签名（公章）年月日市级农业行政主管部门意见签名（公章）年月日省级农业行政主管部门意见签名（公章）年月日证书内容生产单位证书编号产地名称证书有效期产地地址发证单位产品名称代表签字产地规模发证日期材料编号：产品证书编号：原产品证书起止日期：无公害农产品产地认定与产品认证报告产品名称生产规模(公顷、万头、万羽、万只）：年产量（吨）申请人全称：联系人：联系电话：农业部农产品质量安全中心印制填写说明1.本报告包含同一产地同时申报的所有产品。2.封面和表1，2由县、地和省级工作机构填写，封面的“原证书编号”和“原证书起止日期”栏，首次申请认证的不填写，复查换证的须填写；表3由部直分中心填写；表4由农业部农产品质量安全中心填写。3.对申报材料的审查（核）和评审，应客观、公正，提出的意见要具体、做出的评审结论要明确。对不符合项要注明原由和依据。4.实际生产规模应与产地认定规模一致，种植业、渔业单位为公顷（菌类、蜂产品不填写）；畜牧业单位为万头、万羽、万只；年产量单位为吨。5.认证报告的内容用钢笔或蓝黑色签字笔填写,字迹整洁、术语规范准确、印章清晰。6.报告格式可从纸印制。7.报告内容由农业部农产品质量安全中心负责解释。联系电话：[phone]，传真：[phone]。表1县、地级工作机构推荐意见县级工作机构推荐意见负责人（签字）：（加盖县级工作机构印章）年月日地级工作机构审核意见负责人（签字）：（加盖地级工作机构印章）年月日表2省级工作机构产地认定终审和产品认证初审意见省级工作机构检查员意见检查员（签字）：年月日省级工作机构综合审查意见（一）产地认定终审意见产地认定委员会主任委员（签字）：（加盖省级农业行政主管部门印章）年月日（二）产品认证初审意见省级工作机构负责人（签字）：（加盖省级工作机构印章）年月日表3部直分中心复审意见部直分中心检查员意见检查员（签字）：年月日部直分中心复审意见部直分中心主任（签字）：（加盖部直分中心印章）年月日表4农业部农产品质量安全中心终审意见农业部农产品质量安全中心终审意见中心主任（签字）：（加盖中心印章）年月日无公害农产品产地认定复查换证申请书申请人（盖章）:法定代表人:(签字、盖章)产地名称：原证书编号：原证书起止日期：申请日期：年月日农业部农产品质量安全中心制申请书填写说明1.提出申请即说明申请人已经了解换证的要求和相应规定。保证遵守《无公害农产品管理办法》及相关法律、法规的要求。2.申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印,字迹整洁、术语规范、印章清晰。3.封面和表1由申请人填写,表格栏目不得空缺（可附页）：(1)法定代表人签字一律手签；(2)申请人全称须与所盖印章一致；(3)联系电话须注明区号；4.申请人及产地变化情况说明应当填写产地区域范围、生产规模、环境状况、质量控制措施等变化的详细情况。申请人及产地基本情况申请人全称单位性质法人代表联系人联系电话手机传真E-mail通讯地址邮政编码职工人数管理人员数技术人员数生产经营范围产地概况产地名称主要产品产地认定规模（公顷、万头、万只）年总产量产地地址生产管理形式□集中生产管理□分散生产，统一管理□其它执行标准申请人及产地变化基本情况说明产地现场核查情况产地名称：现场检查时间：参加人员姓名单位职称和职务联系电话签名检查的方法、内容（生产环境、生产管理、质量监督等）及与申请书符合情况。检查结论：（负责人）签字：年月日县级农业部门意见签名（公章）年月日市级农业部门意见签名（公章）年月日省级农业行政主管部门意见负责人(签字):年月日证书内容生产单位证书编号产地名称证书有效期产地地址发证单位产品名称代表签字产地规模发证日期