无创呼吸机操作规范及注意事项

无创通气技术【适应证】1．急性呼吸衰竭的早期应用，作为气管内插管前的补救措施。2．作为重症患者脱机的过渡手段。3．上气道病变为主，如合并喉软骨软化或上气道狭窄的小婴儿，拔管后早期常并发严重的声门下水肿，通气障碍。4．急性重度哮喘或哮喘持续状态。5．成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。6．急性呼吸衰竭或急性呼吸功能不全。7．慢性呼吸衰竭。8．重症肌无力和神经性呼吸障碍。9．急性肺水肿。10．慢性阻塞性肺病合并急性呼吸衰竭。11．慢性阻塞性肺病合并急性左心衰。12．慢性限制性肺病。13．慢性阻塞性肺病合并肺性脑病。14．外科手术后合并呼吸功能不全。15．肺减容术后。16．睡眠呼吸暂停综合征。17．肥胖低通气综合征。【禁忌证】1．患者无自主呼吸。2．患者完全不配合。3．患者伴有气胸或纵膈气胸时，需严密观察病人。有肺大泡的病人科作为相对禁忌症。4．病人咳嗽无力，无法自行清除起到分泌物。5．鼻衄6．严重呼吸衰竭，必须立即插管者，7．正压通气导致低血压。8．急性鼻窦炎及中耳炎。9．以肺部渗出为主并伴有大量血痰的顽固性低氧血症。10．呼吸心脏骤停或血流动力学不稳定者。11．非CO2潴留引起的神志改变及明显的精神症状，呼吸道分泌物多，顽固性气道痉挛等。12．严重腹胀患者。【操作方法及程序】1．尽早发现病人潜在的辅助通气需求，早期使用无创通气。2．使用BiPAP前应进行全面体检，获取必要的临床、生理参数。（1）采集病史及体格检查（至少应包括以下几项）：a.血压、脉搏、呼吸频率、体温；b.皮肤颜色，末梢灌注情况c.有无胸腹反常运动d.胸部听诊（2）实验室数据（至少包括以下几项）a.动脉血气b.胸部X线检查c.血氧饱和度检查（SpO2）3．启用BiPAP呼吸机（1）上机前，医生应耐心解释BiPAP呼吸机的作用（2）首次使用BiPAP呼吸机时，医护人员一定要用15-30分钟的时间，细心调节压力，帮助病人成功使用呼吸机。如果没有患者的理解和配合，无创通气使用的成功率将大受影响（3）仔细选择、佩带鼻面罩（非常重要）a.选择病人感觉最舒服的最小的鼻罩或鼻面罩b.必要时选择使用合适的鼻梁垫c.调节头带松紧度，使没有明显的漏气，但头带不能过紧。头带过紧可引起病人不适和的使漏气增加。佩带头带后可让病人适当变换体位，以保证在不同体位下均无明显漏气（4）观察DCP面板（BiPAPS/T-D）或监视屏（BiPAPVision）上的漏气量监测，漏气量值可作为鼻罩佩带是否合适的参考（5）对于明显焦虑的患者不应过分强迫其使用鼻罩或面罩，可以试用接口器以使患者逐渐适应BiPAP压力支持治疗，也可使用少量镇静剂。如病人实在无法接受BiPAP治疗，则可考虑换用其它通气方式。4．压力的初始设定（1）IPAP：6-7cmH2O（2）EPAP：4cmH2O（3）吸氧流量----将氧气管接于病人鼻罩或面罩上。建议初始流量为5L/min5．BiPAP模式----根据临床情况选定（1）同步模式（S）（2）同步/时间控制模式（S/T）（3）时间控制模式（T）（4）成比例辅助通气（PAV）6．进一步调节BiPAP呼吸机的参数的设置（1）IPAP----每隔10分钟左右调高2cmH2O,以提高支持压力，增加通气量（2）EPAP----每次调高2cmH2O以增加功能残气量。当EPAP调高后，IPAP要相应调高同等数值以保持支持压力水平。一般情况不宜超过6cmH2O，特别是COPD病人（3）潮气量估计值=（IPAP-EPAP+2）*50ml（4）给氧----适当调节给氧流量以保持满意的氧合状态（5）设置气道压力监测器的高压及低压报警。（6）提醒病人如有任何不适、气促加重应及时报告医生、护士（7）定期进行胸部X线检查，观察气胸的好转情况（8）病人上机后可以方面监护病人a.体格检查b.血压、脉搏、呼吸频率、体温c.皮肤颜色，末梢灌注d.是否动用辅助呼吸肌肉e.有无胸腹矛盾运动f.胸部听诊（9）实验室检查a.动脉血气b.胸部X线检查c.经皮氧饱和度【BiPAP呼吸机使用过程中常遇问题的解释及解决方法】1．上机后出现不同步（1）病人跟随呼吸机送气节奏调整自己的呼吸节律，结果使自主呼吸的吸呼转换出现间歇，造成不同步（2）病人呼气末短暂停顿，会感觉呼吸机送气过早（3）张嘴呼吸，导致漏气过多（4）呼吸机同步控制系统故障，此时会出现完全没有IPAP与EPAP的转换解决方法：（1）前两种情况主要由于病人初次使用BiPAP呼吸机，精神紧张造成，应对病人进行耐心的辅导训练，甚至亲自示范，一般在短时间内可以逐渐适应（2）如果病人神志清楚，能够配合，则提醒其闭口呼吸。如病人不能配合则可换用口鼻面罩2．上机后患者主诉呼吸困难不改善或加重的可能原因（1）可能存在没有发现无创通气的禁忌症（2）机器送气时，病人因不适应而主动屏气，造成吸气时间过短（3）上机后，病人主动努力深呼吸，造成呼吸困难症状加重（4）精神紧张造成自我症状加重（5）吸入氧流量或氧浓度过低（6）支持压力不够（7）病人内源性PEEP过高，而EPAP不够（8）病人主诉“呼吸困难加重”或“不舒服”，可能是由于其它原因而拒绝使用呼吸机的借口，如经济的或观念的原因等等解决方法：（1）首先仔细排除禁忌症，如自发性气胸；（2）病人训练，使其尽快适应治疗；（3）如有必要调节给氧量；（4）如有必要调节压力；（5）过度焦虑的病人，少量使用镇静剂；（6）排除其他原因。3．潮气量过小使用BiPAP呼吸机时，潮气决定于病人自主呼吸努力程度、支持压力、气道阻力及肺弹性阻力等多方面因素。在其它因素相对不变情况下，支持压力（IPAP与EPAP之差）越大，病人所得到的潮气量越大。解决方法：（1）加大IPAP及EPAP的差值4．CO2潴留改善不理想（1）支持压力过低，潮气量过小。解决方法：加大PS。（2）考察EPAP是否足够，必要时适当提高EAPA（提升EPAP时要同时提高IPAP以保持组后的PS）（3）漏气率不够，科适当增加鼻罩出的漏气量（4）减少管道死腔（5）鼻罩处给氧量维持在4~5L/min（6）必要时家用呼吸兴奋剂5．潮气量显示的数值不稳定因为BiPAP所示的潮气量是病人每次呼吸实际呼出潮气量的估值，是一个实测值，受支持压力、病人努力程度及气道阻力和肺弹性阻力的影响，所以是变化的。6．关于EPAP的意义及设定（1）保持气道内持续气流，减少反复呼吸；（2）PEEP作用，增加FRC；（3）抵消病人内源性PEEP；（4）EPAP一般设置在4~8cmH2O，根据临床需要及病人承受情况，必要时科调高至20cmH2O。7．关于吸入氧浓度（1）IPAP&EPAP的设置（2）IPAP&EPAP的压差（3）潮气量（4）呼吸比（5）呼吸频率（6）吸入氧流量（7）管道意外漏气（8）接氧位置（鼻面罩和呼吸机出气口）表一：鼻面罩供氧时不同条件下吸入氧浓度（FIO2）IPAP/EPAP潮气量2LpmO24LpmO210LpmO215/10300cc36.351.747.8600cc37.451.781.415/5300cc35.247.347.8600cc34.150.680.3表二：呼吸机出气口供氧时不同条件下吸入氧浓度（FiO2）IPAP/EPAP潮气量2LpmO24LpmO210LpmO215/10300cc24.229.840.4600cc25.529.542.115/5300cc25.230.543600cc27.929.236.6同等条件下鼻面罩给氧科获得更高的氧浓度。【BiPAP呼吸机的临床应用】1．哮喘持续状态，如无PaCO2升高IAPA：8~10cmH2OEAPA：，5cmH2O2．呼吸功能障碍合并慢性心功能不全、继发肺水肿、气促、心悸，PaCO2升高、心率大于100次/分IPAP：6-8cmH2OEPAP：3cmH2O同时用利尿剂3．成人呼吸窘迫综合症通气模式：S、或S/T；备用呼吸频率；18次/分；IPAP：14-16cmH2OEPAP：4-6cmH2O4．急性呼衰I型呼衰II型呼衰慢性呼衰IAPA10cmH2O15~18cmH2O10cmH2OEAPA2~3cmH2O3cmH2O2~3cmH2O给氧浓度55%30%给氧量4L/分2~2.5/分5．重症肌无力或其他神经性呼吸障碍该类疾病主要由于呼吸机进行性萎缩，造成呼吸功能障碍，而肺功能完全正常，是无创呼吸机的绝对适应症。一般使用S/T模式。6．急性左心衰的紧急治疗通气模式S/T，备用呼吸频率：18-20次/分IPAP：起始14-16CmH2O，病情缓解，调整12-20CmH2OEPAP：起始2-4CmH2O，病情缓解，调整4-6CmH2O吸呼比：40%；氧流量：5-8升/分，起始可高达10升/分7．老年COPD康复期和急性肺水肿通气模式:COPD康复期用S（自主呼吸）模式IPAP：6-12CmH2O；EPAP：4-6CmH2OoFiO2;25-29%;o1小时/天8．COPD合并急性呼吸衰竭通气模式:S/T，备用频率：14-18次/分IPAP：起始10CmH2O，渐增至15-20CmH2OEPAP：0CmH2O【副作用】腹胀、面部皮肤压疮或鼻黏膜损伤。常规留置胃管排气可减轻腹胀的发生。【注意事项】1．对以肺内渗出为主如左心功能不全或肺内侧支及分流血管过大导致的渗出，在尝试CPAP／BIPAP的同时应密切观察病情的进展，治疗效果不显著或恶化时应尽早改为气管内插管。2．应用CPAP／BIPAP的同时仍应强调病因治疗（1）除外气胸、血胸。（2）合并心功能不全者，加强强心、利尿治疗。（3）加强呼吸道管理：刺激咳嗽、气管吸引、体位引流等。（4）呼吸道感染的诊断及治疗：定期监测痰培养，选择敏感抗生素。（5）营养支持。