无创正压通气

无创正压通气人工通气是目前治疗或抢救严重呼吸衰竭常用的和有效的方法。常规的人工通气需要气管插管或气管切开（有创通气），给患者带来一定的痛苦，亦会引起多种并发症（如呼吸机相关性肺炎等）。所以，尽管其疗效确切可靠，临床上常常等到呼吸衰竭发展到相当严重，已危及生命时才考虑进行有创通气。随着医学的发展，临床上希望能够通过无创正压通气（NIPPV）的方法，减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开以及相应的并发症；减少慢性呼吸衰竭呼吸机的依赖，减少患者的痛苦和医疗费用，提高生活的质量。NIPPV的基本操作程序：（1）合适的工作/监护条件；（2）掌握适应证和禁忌证；（3）患者的教育；（4）摆好体位；（5）选择和试配带合适的连接器；（6）选择呼吸机；（7）开动呼吸机、参数的初始化和连接患者；（8）逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程）；（9）严密的监护（漏气、咳痰等）；（10）疗效判断；（11）决定治疗的时间和疗程；（12）防治并发症和不良反应。一、建立开展NIPPV的基础条件首先明确NIPPV并不是低水平的人工通气，而是一种需要有较高应用技术的人工通气，要将NIPPV做好，必须具备有一定的基础条件。1.人员培训：对负责NIPPV工作的人员进行适当的培训，掌握使用的适应证、工作程序、监测指标、疗效判断以及不良反应的防治等，才能保证工作的顺利开展。2.合适的工作地点：开始应用NIPPV的4～8h需要有专人负责治疗和监护，才能提高疗效。当患者适应NIPPV治疗后或者病情改善后，可以无需专人监护。3.改善NIPPV的设备：采用的连接方法和呼吸机对疗效有一定的影响，争取逐步完善设备条件。4.认识NIPPV与有创通气的区别：NIPPV与有创正压通气的特点比较见表1。由于连接方法的不同，NIPPV的辅助通气效果不如有创通气稳定可靠，对患者的舒适性和配合性的要求比较高。因此需要有严格的操作程序和应用经验，才能提高疗效。表1NIPPV与有创正压通气的比较类别连接方法死腔密封紧固性同步触发吸气相压力辅助通气的保证镇静药物使用患者舒适性和配合要求清除分泌物入睡后出现上气道阻塞NIPPV罩或接口器增大较差要求较高较低较低不能高困难有有创通气插管或切开减小好要求稍低可较高较高可以低容易无5.具有监护和紧急插管的条件：当无创通气治疗失败后，有可能发展为严重的危及生命的呼吸衰竭。必须准备好紧急插管的条件，经NIPPV治疗后无改善者，应及时插管通气。二、掌握NIPPV的适应证和禁忌证NIPPV和有创通气各有相应的适应证，在人工通气治疗中起到相互补充的作用。NIPPV主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭，亦可应用于辅助有创通气的早期拔管等。1.应用指征：用于多种疾病引起的呼吸衰竭，如：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作，Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征），手术后呼吸衰竭、神经肌肉疾病、辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重、哮喘、肥胖低通气综合征、胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍、睡眠呼吸暂停综合征，呼吸康复治疗等。总的来说，NIPPV主要应用于较轻的呼吸衰竭的治疗，在有禁忌证的患者中不宜使用。2.禁忌证：NIPPV的绝对禁忌证为：（1）心跳呼吸停止；（2）自主呼吸微弱、昏迷；（3）误吸可能性高；（4）合并其它器官功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）；（5）面部创伤/术后/畸形；（6）不合作。相对禁忌证为：①气道分泌物多/排痰障碍；②严重感染；③极度紧张；④严重低氧血症（PaO245mmHg）/严重酸中毒（PH≤7.20）；⑤近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）；⑥严重肥胖；⑦上气道机械性阻塞。有绝对禁忌证的患者应该忌用NIPPV。然而，对于相对禁忌证，尚有待进一步探讨。三、患者的教育与插管通气不同，NIPPV需要患者的合作和强调患者的舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。在紧急情况下（如咳嗽、咳痰或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性。教育的内容包括讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康复）以及连接和拆除的方法，指导患者有规律地放松呼吸，注意咳痰和可能出现的不良反应（漏气等），有不适时及时通知医务人员等。四、试用和适应连接方法常用的连接方法有鼻罩、面罩、接口器、鼻囊管、唇封等。连接的舒适性，密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。还要注意死腔的大小（死腔增加可引起CO2重复呼吸）、应用的简便性安全性等问题。由于不同的患者的脸型和对连接的方法的偏好不一样，应该提供不同大小和形状的连接方法给患者试用。通常轻症的患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器，比较严重的呼吸衰竭患者多数需要用面罩。在吸氧状态下将罩或接口器连接，摆好位置和调节好头带的松紧度后，再连接呼吸机管道。另一种办法是先用持续气道内正压（CPAP）模式，在4～5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa）的压力的状态下连接，调整好位置和稳固后，再调节治疗的模式和参数。千万不能在较高的吸气压力参数下将呼吸机管道与罩或接口器连接后再接到患者，以致在连接过程中由于漏气而使患者感到明显的不适。对于自理能力较强的患者，应该教会患者自己佩戴和拆除的方法。五、呼吸机的选择理论上讲，用于有创正压通气的呼吸机均可用于NIPPV。常规的呼吸机的设计比较精密，有较好的监测报警系统，但其设计特点是属于高压力低流量系统，在密封不漏气的条件下工作比较理想，而对漏气的补偿能力比较差，甚至有可能在漏气较大时导致呼吸机不正常工作。因此，选用时应该慎重考虑。目前有不少专用于NIPPV的呼吸机。其设计的特点是高流量低压力系统，对漏气的补偿能力比较好，适合于NIPPV容易漏气的特点。其缺点是监护和报警系统不够完善，但在近年来这方面的功能有所改进。由于其价格较低廉，使用简便和体积小，容易搬动，逐渐成为最常用于NIPPV的呼吸机。六、通气模式可用于有创正压通气的所有模式均可用于NIPPV，目前尚没有严格的研究论证哪一种通气模式特别适合于NIPPV。由于NIPPV通常为辅助通气，所以，要选用辅助通气模式，以便提高人机协调性和患者的舒适性。目前最常用的模式是压力支持通气（PSV)，并根据具体情况加用适当的呼气末正压（PEEP）。PSV的优点是同步性好，患者感觉舒服，其缺点是没有通气量的保证。一些新的通气模式，保留PSV的良好同步性的同时，增加通气量的保证。这些通气模式包括有压力调控容量转换PRVC）和压力增强通气（pressureaugmentedventilation）等。此外，另一种新的辅助通气模式：按比例辅助通气（proportionalassistedventilation）。七、通气参数的初始化和适应性调节通气参数按照患者的具体情况来调节。为了提高舒适性和依从性，辅助通气的压力必须从较低的PSV压力水平或CPAP开始。通常吸气相压力从4～8cmH2O、呼气相压力从2～3cmH2O开始，经过5～20min逐渐增加到合适的治疗通气参数（参照表2）。如果一开始就用比较高的压力，患者会感觉不适而拒绝接受NIPPV；如果持续使用比较低的压力，则有可能达不到理想的辅助通气的效果，影响疗效。表2NIPPV常用的通气参数的参考值参数参考值潮气量7～15ml/kg呼吸频率16~30次/min吸气流量递减型，足够可变，峰值：40～60L/min吸气时间0.8～1.2s吸气压力10～25cmH2O呼气压力（PEEP）依患者情况而定（常用：3～5cmH2O，1型呼吸衰竭时需要增加）八、密切监测通过密切的综合临床监测，判断疗效，发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应，及时处理和调整，是提高患者的耐受性和疗效的重要因素，也是避免因NIPPV治疗无效而延误插管的重要措施。监测应包括下列内容：1.一般生命体征监测：一般状态、神志等。2.呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。3.循环指标：心率、血压等。4.呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。5.血氧饱和度（SaO2）和动脉血气分析：体表SatO2%、pH、PaCO2、PaO2氧合指数等。6.不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等。7.其它：心电监护、胸部X线等。九、疗效判断NIPPV疗效的判断需要综合临床和动脉血气的指标。有效者：临床上表现为气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、SaO2增加，心率减慢等。如果没有上述临床改善，提示治疗效果差。通常建议治疗1～2h后复查动脉血气。如果临床情况改善，PaCO2下降16%,pH7.30,PaO240mmHg,提示初始治疗有效，建议继续无创通气治疗。否则应尽快调整治疗方案或改为插管人工通气，以免延误治疗的时机。对最终治疗成败的预测尚缺乏有效的指标。目前有限的资料显示，如果具有下列因素，提示无创通气的成功率低。这些因素包括：严重的呼吸衰竭、严重的肺炎、气道分泌物多、排痰能力差、患者不合作、严重酸血症（pH7.20）、急性生理学慢性健康（APACHEⅡ）评分15，治疗1～2h后效果不明显等。十、疗程有关每天治疗的时间和疗程，目前尚没有明确的标准。多数文献报道每次用3～6h，每天1～3次。也有报道夜间睡眠时应用。急性呼吸衰竭治疗3～7天，慢性呼吸衰竭每天治疗4h，2个月后作疗效评价。如果有效者，可以长期应用。十一、常见问题及解决的方法1.不耐受：患者由于感觉不舒服而不接受治疗，是NIPPV的常见问题。如果能够合理地解决下列问题，多数的患者呼吸困难能够改善，乐意接受治疗。（1）选择合适的连接方法：通常建议备用多种的连接方法，让患者试戴后，选择适合每一个体的连接方法。新型的罩比较强调舒适性，患者容易接受。多数患者对鼻罩的耐受性较好，而对接口器、鼻囊管的耐受性较差。（2）正确操作次序和逐渐适应过程：不正确的操作次序是造成不耐受的常见原因之一。（3）人机的同步性：人机不同步造成呼吸对抗，使呼吸困难加重，无法坚持治疗。常见的原因有：不能触发吸气、漏气、通气模式和参数设置不合理等。采用同步触发性能较好的呼吸机（如：流量触发、容量触发、流量自动追踪等）、合理使用PEEP、经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（如：PSV,PRVC等）有利于改善人机同步性。对于呼吸明显增快的患者（呼吸频率30次/min时），有时较难达到理想的人机同步。可以先用手控同步或用简易人工呼吸气囊辅助呼吸，使患者的呼吸频率和呼吸费力情况改善后，再连接呼吸机，有利于达到理想的同步性。（3）严密监护：通过监护，可以及时发现问题，寻找引起患者不适和不耐受的原因，及时处理，可以明显提高耐受性。2.治疗失败的原因分析：NIPPV治疗的失败，除了本身的局限性外，需要注意下列原因：（1）适应证掌握不合适：由于基础疾病严重或者一些特殊的基础疾病（如：大气道阻塞等），无创通气的成功率比较低；（2）通气模式和参数设定不合理：常用的通气模式和参数如上述，如果应用的潮气量和气道压力过低，无法达到理想的辅助通气效果；（3）不耐受：由于患者的不耐受（原因如上述，有时与罩的位置不合适、罩的大小形状不合适或头带固定过紧有关），使得治疗的时间过短或辅助通气不足，造成治疗失败；（4）罩和管道的重复呼吸：面罩本身可以产生死腔效应（目前常用的面罩的死腔量多数为80～100ml，而鼻罩的死腔量相对较低），部分呼吸机存在管道的重复呼吸，影响CO2的排出，使治疗失败。选用低死腔的连接方法和避免管道重复呼吸（如选用排气量较大的平台排气阀或加用非重复呼吸阀），可以明显提高疗效；（5）气道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻腔阻塞，均可增加气道阻力，影响辅助通气的效果，经常鼓励或刺激咳嗽排痰和处理鼻塞等措施，有利于改善气道阻塞，提高疗效；（6）漏气：罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性，调整罩的位置和固定带的张力减少漏气，用鼻罩时使用下颌托