无创呼吸机(徐州传染病医院)

BiPAP无创呼吸机的应用徐州市传染病医院ICU朱玉成概念BIPAP：双水平气道正压BIPAP是一个低压、电子压力控制的电动系统。它能为需要通气的病人提供恰当的压力和流速通过鼻、面罩提供压缩空气来增加病人的通气经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP)BiPAP为一新型通气方式。在1989年由美国伟康公司推出并运用。瑞思曼机械通气原理图机械通气的目的①纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。对COPD患者达到缓解期水平即可②纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。PaO260mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。③降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。④防止肺不张：⑤为使用镇静和肌松剂保驾⑥稳定胸壁无创呼吸机的适应症•COPD的呼衰•重症哮喘•睡眠呼吸暂停综合症•急性肺水肿、ARDS•麻醉、术后的通气支持•拔管后的呼吸支持•神经肌肉疾患引起的呼衰•脊柱畸形等限制性通气障碍无创呼吸机的禁忌症呼吸心跳停止完全不配合伴有或疑有气胸或纵隔气肿时对面罩材料过敏咳痰无力严重呼吸衰竭需插管上消化道出血急性鼻窦及中耳炎BiPAP呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步）T：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气）S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（若病人自主呼吸良好，则按照S模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限，则按照T模式）CPAP:在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定压力自主呼吸S完全控制T控制+支持ST自主呼吸或定时模式（S/T）可设定一个呼吸频率下限，当病人呼吸频率减慢到低于下限时，呼吸机便会按照所设定的呼吸频率（BPM），带动病人跟随呼吸机呼吸，使病人的呼吸不会低于下限，当病人恢复自主呼吸时，呼吸机又跟随病人的呼吸频率进行辅助呼吸。有自主能力但又有可能出现呼吸暂停的病人可选择S/T模式。CAPA模式（持续气道正压）•无论在病人的吸气相还是呼气相，均给予一定的压力，为病人的自主呼吸提供一个较高压力的呼吸平台，让肺泡充分扩张。特点：只提供恒定的压力IPAP=EPAPCPAP需设定的值cpap:4—20cmH2O适用于：阻塞性睡眠呼吸暂停的病人自主呼吸稳定的轻症患者BiPAP呼吸机的参数•EPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure)呼气气道正压•IPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure)吸气气道正压•CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持续气道正压•RR(RespiratoryRate)呼吸频率参数调节•IPAP（吸气气道正压）：提供压力支持，帮助患者克服气道阻力，增强病人吸气深度和吸气量，改善气体在肺内分布不均的情况，促使肺泡中的氧气向血液中弥散，减少无效通气，纠正缺氧；•从4～8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。•通常压力设置为：10~22cmH2O参数调节•EPAP(呼气气道正压)：增加肺容积，增加功能残气量，具有对抗内源性呼气末正压作用，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，促使血液中的CO2排出，防止CO2潴留，加重呼吸衰竭。•从2～4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；•依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘3～5cmH2O,肺水肿5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺间质纤维化2～3cmH2O。参数调节•RISETIME(压力上升时间)：调整EPAP到IPAP之间的压力上升斜率，保证吸气肌收缩气体流速与呼吸机送气流速的一致性，避免人机不协调诱发呼吸肌疲劳，同时影响吸入气体的浓度；一般情况：0.4~0.5秒；•太高：氧浓度下降；气流经咽鼓管至耳膜的冲击力增加，影响耐受性；太低：潮气量低，不能有效改善通气，增加死腔量，影响氧合•F(频率):14~16次/分•潮气量:8ml/kg；气胸、肺大泡、顽固性肺水肿：6ml/kg•吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。类型：鼻罩口鼻罩鼻枕口含式全面罩头盔口鼻罩在急性呼衰中使用频率最高口鼻罩口鼻罩oronasalmask-覆盖鼻子和口腔口鼻罩优缺点优点：漏气少需要较少配合可以调整到舒适缺点：呕吐幽闭恐惧鼻部皮肤损伤说话咳嗽困难其他装置头带、头帽下颌带面罩上各个孔设计•漏气孔•防窒息阀•吸氧•吸痰•胃管头带、头帽多次性头带蓝帽八角头带一次性头带头带各个孔径设计原理漏气孔防窒息阀供氧接口鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口常与氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力，其他两个孔一般不打开。有时为了增加呼气量以降低二氧化碳可开放其中的1－2个孔漏气孔氧气接入点氧气接入点佩戴面罩第一步：选择面罩大小鼻罩大小的测量使用量鼻器来决定面罩大小鼻面罩大小的测量•定标a.鼻翼两侧b.鼻梁区域c.上嘴唇和鼻尖中间•定标a.嘴角两侧b.鼻梁区域c.下嘴唇下方35佩戴面罩第二步：面罩佩戴1佩戴面罩第二步：面罩佩戴2面罩调节时常见错误眼部和鼻部漏气嘴部漏气稳固支撑臂调整过高；头带过紧造成眼部漏气，唇部压力过大稳固支撑臂调整过低；头带过紧造成嘴部漏气，前额和鼻梁区域压力过大，形成压力点如何调整？正确的佩戴1.调节稳固支撑臂到一个更低的位置；2.适当松头带1.调节稳固支撑臂到一个更高的位置；2.适当松头带正确的位置是：面罩与脸部平行；并且不要把头戴绑锝过紧。37连好后卧位时再次校正面罩位置打开呼吸机，给予压力让病人左右转动头部检查病人面罩周围是否有漏气佩戴面罩第三步：佩戴检查38鼻/面罩的管理漏气过多•口部漏气→面罩、下颌带•鼻/面罩型号及头带调整咽部刺激/干燥•普通恒温湿化器•加温湿化器皮肤刺激/损伤•调整鼻/面罩大小及松紧度•改用更柔软的鼻/面罩•间断使用40面罩不适是不耐受的主要原因解决方法：（1）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气并不会导致气道压力的下降；（2）固定带的松紧程度以能容纳2个手指为宜；（3）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激；（4）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管，用胶带密封胃管与面罩的交界处。面罩使用视频使用面罩视频体位•让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。患者教育接受无创通气的必要性无创通气后可能出现的问题及相应措施强调：尽可能长时间行无创通气不能因无创通气而影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩无创呼吸机的操作流程•1、安装连接螺纹管及湿化器•2、连接电源线、氧气源•3、检查并确认湿化器内水量足够•4、检查病人的上气道情况并选择适当的鼻罩或鼻面罩•5、按下开关开机，确认机器运行正常•6、向病人解释治疗的意义及配合方法•7、初步设定通气参数，通过控制面板旋钮设置通气模式、吸气相气道正压（IPAP）、呼气相气道正压（EPAP）、通气频率、氧浓度等参数•8、连接鼻罩或鼻面罩，以头带固定于患者面部•9、调节头带松紧以消除鼻罩或鼻面罩漏气•10、通气•11、观察疗效•12、1小时后做动脉血气分析检查•13、再次调节呼吸机参数使用无创呼吸机的监测•生命体征•呼吸功能；血气；•血流动力学监测•其他：尿液，尿量（尿比重在早期血容量不足时有意义。）•心电图•颅内压•气道温度•呼吸困难症状加重•同步不良•低氧血症改善不明显•CO2潴留改善不明显BiPAP呼吸机使用中的常见问题呼吸困难症状加重原因：•精神紧张、鼻/面罩恐惧•过度用力呼吸•过早屏气•EPAP盲目过高，影响血流动力学•支持压力不足•存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸解决方法：•加强病人辅导和训练•调整合适的EPAP•调整合适的PS•仔细查体排除禁忌症同步不良原因：•精神紧张•漏气过大•管道积水过多•机器故障解决方法：•加强病人的辅导和训练•调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口开放、检查管道是否漏气•及时清除管道的积水、调整合适的湿化温度•维修低氧血症改善不明显原因：•EPAP太高或太低•氧源有问题•吸入氧浓度太低•分泌物过多、排出不畅•漏气量过大•治疗时间不足•其它措施？解决方法：•适当调整EPAP水平，增大FRC。注意同时提高IPAP•检查氧源•提高吸入氧流量•及时吸痰•调整合适的漏气量•延长治疗时间•调整其它治疗措施CO2潴留改善不明显原因：•PS不够•漏气量不够•EPAP不够•分泌物过多，排出不畅•治疗时间不够•合并OSA，夜间EPAP水平未调整•其它治疗？解决方法：•增大PS•适当增大漏气量–打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩–IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀•适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸•及时吸痰•延长治疗时间•调整夜间EPAP水平•调整其它治疗常见不良反应及防治方法•严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高(＞25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。•明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压＞25cmH2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV，胃肠减压或肛管排气，指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理尽量闭嘴，用鼻呼吸,防止腹胀;常见不良反应及防治方法•误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。•应注意患者体位、防治胃肠胀气等•指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽咳痰或呕吐)时能迅速拆除连接,避免误吸,提高安全性;常见不良反应及防治方法•口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。•避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。常见不良反应及防治方法•面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见。•合理地调整面罩的位置?选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见，主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以避免此并发症。•局部皮肤压伤或破溃百多绑涂擦3次/天；皮肤压伤常见不良反应及防治方法•排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。•应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。常见不良反应及防治方法•恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性•气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。日常护理口腔护理（慢性病、长期应用抗生素、痰液等）：2~3次/天；饮食护理：多饮水、高蛋白、高热量、高维生素、低碳水化合物的无刺激性食品；管道护理：48H更换消毒一次，及时清除冷凝水，蒸馏水每日更换。撤机指标自主呼吸良好意识清楚微循环良好原发病得到有效控制PaO2﹥60mmHg61优缺点吸气相压力较低不易密闭易漏气死腔增大，重复呼吸局部压伤：颜面、眼睛胃肠胀气咽部发干胃内容物吸入不便于气道分泌物引流加温、加湿、FiO2调节不充分保留加温、湿化和免疫功能避免有创通气并发症避免口鼻粘膜、声带的损伤减少或避免VAP的发生保持