无痛分娩第二讲

分娩镇痛幸福--郑州•1846年10月16日，Morton乙醚麻醉—近代麻醉的开端•1847年，Dr.Simpson用氯仿于分娩镇痛•1853年，英国维多利亚女皇，氯仿分娩•1880年，N2O吸入法首次应用于分娩镇痛•20世纪初，腰麻、硬膜外麻醉•1938年，美国硬膜外麻醉用于分娩镇痛分娩镇痛的发展史自然分娩的产程第一产程从有规律的宫缩开始至宫口开全潜伏期：规律宫缩—3cm8小时活跃期：宫口3cm—10cm4小时第二产程从宫口开全至胎儿娩出，1小时第三产程胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟分娩疼痛的产生机理第一产程疼痛产生的机制及部位产生部位和机制牵涉部位神经传导和定位内脏（子宫）痛下腹部早期T11-12子宫平滑肌等长期收缩背后期T10-11宫颈扩张及其下段退缩肠伤害性刺激通过A和C神经传入中枢第二产程疼痛产生机理先露部压迫骨盆底组织，肛提肌收缩，会阴及阴道扩张产生疼痛，被大便感掩盖疼痛部位：会阴、大腿、小腿神经支配：S2-4分娩疼痛程度•15%轻度疼痛•35%中等程度的疼痛•50%剧烈疼痛，难以忍受(其中20%感到极其严重的疼痛，甚至可达“痛不欲生”的地步）(TextbookofPain.3ed,34Laborpain)初产妇的产痛程度•6%轻度疼痛•50%明显疼痛•44%疼痛难忍,可达到“痛不欲生”的地步(据卫生部的一项统计)如何正确看待分娩疼痛？〉分娩疼痛是“生理性”疼痛〉分娩疼痛的益处：1.临产的信号2.有助于医护人员判断产程进展状况缓解分娩疼痛的益处硬膜外镇痛通过阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出，可减少儿茶酚胺、-内啡肽、ACTH和皮质醇的释放，降低产妇的应激反应减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗，防止母婴代谢性酸中毒的发生避免子宫胎盘的血流量减少，改善胎儿的氧合状态分娩镇痛的意义•分娩镇痛——医疗服务（人性化服务）•产妇——减轻产痛，享受分娩得子的欢乐•医院——提供了高层次医疗服务，提高市场竞争力•麻醉科——有利于学科发展，提高麻醉医师的地位•妇产科——增加病源，提高知名度产生良好的社会效益及经济效益基层医院如何做好分娩镇痛郑州市妇幼保健院分娩镇痛现状791190138252114461069354305465514667576216921465872635320624813548310646894427020004000600080001000012000140002009年2010年2011年2012年2013年分娩量剖宫产量分娩镇痛量顺产量剖宫产比例图52%54%56%58%60%62%64%66%68%70%2009年2010年2011年2012年2013年68%61%62%59%58%剖宫产比例分娩镇痛量05001000150020002500300035002009年2010年2011年2012年2013年9214658726353206分娩镇痛量分娩镇痛占总分娩量的比重0%10%20%30%40%50%60%70%80%2009年2010年2011年2012年2013年04%4%19%56%72%分娩镇痛比例为什么开展分娩镇痛？如何开展呢？开展分娩镇痛面对的问题开展分娩镇痛的桎梏不是专业技术，而是涉及观念、体制、价格、利益以及就医环境等诸多因素要想使得分娩镇痛技术健康、可持续的发展，需要广大麻醉科医师、妇产科医师、助产士及医院领导们充分认识到这项技术的社会价值，树立起正确的理念积极倡导自然分娩，提高我国的人口素质并积极创建适合中国国情的分娩镇痛的医疗服务体系产妇对分娩方式的误区产科医生领导经济分配助产士麻醉医师面临的问题医院领导关注的问题自然分娩收费明显低于剖宫产，收入是否提升？开展无痛分娩能吸引更多患者提高医院的竞争力和知名度提高床位周转率医院收益增长点可以放在产后熏蒸、理疗等我院分娩镇痛收益0501001502002503003502009年2010年2011年2012年2013年11.7416.8258.43234.4302.2分娩镇痛收益产妇对分娩方式的误区担心分娩疼痛试产后再剖宫产是“吃二遍苦”百姓对剖宫产认识存在误区选择时间分娩求个“良辰吉日”巨大胎儿增多，增加了难产几率越来越多的“被迫剖宫产”针对产妇应该做到在孕妇学校授课宣传展板发放宣传材料在当地媒体上宣传对于产科医生部分医护人员倾向剖宫产分娩科室推行经济承包、下达经济指标，点名手术和特需服务等少数医务人员迎合孕妇和家属心理和愿望以博得好感，以求提高医院满意度“过度诊断和治疗”的现象,年轻的医师不能熟练掌握阴道助产技术主动与其沟通参加产科业务学习会宣传分娩镇痛的好处对于产科医生助产士方面的问题工作量增加、打破了传统的观察方式办法：宣传分娩镇痛技术及优势改善工作环境麻醉医师的顾虑工作量增加，耗时。风险大。“没有技术含量”。收入与付出不成比例。麻醉医生的责任麻醉医生麻醉科医师没有理由对那些经历剧烈产痛煎熬的产妇采取‘漠视态度。分娩镇痛是麻醉科医师责无旁贷的工作职责。麻醉科医师是分娩镇痛的理想人选。分娩镇痛工作常规及流程产房中的分娩室需配备的抢救用品及监护设备分娩镇痛的方法分娩镇痛的操作常规分娩镇痛的配药方案产房中的分娩室需配备的抢救用品及监护设备:1、氧气、麻醉机（可加压给氧）、吸引器、心电监护仪、（包括ECG、BP、SPO2）、CTG（胎心宫缩描记仪）；2、麻醉抢救设备：喉镜、气管导管、牙垫、加压呼吸囊、吸痰管等；3、麻醉药物及常用抢救药物；4、麻醉器械（穿刺包、镇痛泵）；5、所有麻醉穿刺操作均在分娩室中进行，分娩室的空气消毒参照手术室标准。分娩镇痛方法分娩镇痛方法镇痛有效率非药物性精神安慰法10%经皮电刺激神经疗法TENS25%水下分娩不确切针刺镇痛不确切药物性吸入性镇痛（N2O)50%阿片类药物（杜冷丁）50%-60%会阴神经阻滞局限椎管内阻滞连续硬膜外、CSEA95%全麻全麻（只有麻醉医师才有资格使用！）应用方法：面罩吸入优点：1.使用简便2.对胎儿抑制轻微，不影响宫缩及产程3.血压稳定，不刺激呼吸道缺点：1.镇痛效果不确实，尤其在产痛剧烈时2.30-50秒的潜伏期3.抑制咽喉反射，易误吸4.污染空气，紫外线氮氧毒性气体5.骨髓抑制椎管内阻滞镇痛法公认的镇痛效果最可靠,使用最广泛的分娩镇痛法。优点：1.镇痛效果好，尤其适合重度产痛者（初产妇）2.产妇清醒，可进食水，主动参与产程3.几乎无运动阻滞，可下地行走4.灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要5.新药物—罗哌卡因，新技术—CSEA+PCEA，对产程和胎儿无影响缺点：1.技术含量高，需麻醉医师的操作2.技术风险，3%的镇痛失败率3.药物剂量和浓度选择不当，对运动阻滞、产程及母婴产生不良影响可行走的硬膜外镇痛（WalkingEpiduralAnalgesia)选用感觉运动阻滞分离特性明显的局麻药物—罗哌卡因单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度局麻药与芬太尼的协同作用，可减少局麻药的用量PCEA可将局麻药用量减少25%—65%将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔(CSEA)将整个产程所需镇痛药量减少一半蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期优点：起效快，镇痛完善，无运动阻滞蛛网膜下腔注射药物：芬太尼10-25g舒芬太尼5-10g布比卡因1.25-2.5mg罗哌卡因2-3mg病人自控硬膜外镇痛（PatientControlledEpiduralAnalgesia,PCEA)最大限度地减少了药物的使用剂量维护了产妇的自尊减少了产妇的忧郁由于产妇自控镇痛，提高了产妇的满意度减轻了医务人员的工作负担分娩镇痛的操作常规1、宫口开≥1cm时，助产士通知麻醉医师去产房。2、麻醉医师需评估分娩镇痛的适应症。（先查阅病历）（1）分娩镇痛的麻醉方面适应症：①无中枢神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者；无隐性脊柱裂；无腰椎间盘脱出；无椎管内狭窄史；无脊柱外伤史；②无全身化脓性感染及在穿刺部位和其临近组织有炎症者；③ASAⅠ-Ⅱ级,无重症休克及未纠正的低血容量者;④无败血症、凝血机制障碍及全身肝素化者，血小板≥10万；⑤无过度肥胖、穿刺点标志不清者；⑥无急性心力衰竭或冠心病发作者；⑦无椎管内肿物和其他病变或经过多次重复穿刺注药者；⑧无癔病、情绪特别紧张不合作者；⑨无贫血（Hb8.0g/L）、恶液质、衰弱者；分娩镇痛的操作常规（2）产科方面适应症由产科医护人员掌握；（3）产妇及家属自愿；（镇痛前在分娩镇痛协议书上签字后放入病历中）；镇痛前进行胎心监护10分钟后，助产士负责将产妇从待产室带入分娩室进行分娩镇痛操作，连续心电监护，开放静脉。分娩镇痛的配药方案（硬膜外）1.宫口开大1-7cm时（1）首次剂量：0.1%罗哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼混合液10ml，20分钟后如产妇主疼痛（VAS5），可追加药液5ml。配方：1%罗哌卡因2ml+舒芬太尼0.2ml+生理盐水18ml=20ml,30分钟后接泵。泵内配方:1%罗哌卡因8ml+舒芬太尼0.8ml/（40ug）+生理盐水92ml=100mlPCA配方：单纯PCA模式，PCA6ml，locktime15min,1hlimits24ml(2)如果无舒芬太尼，改为芬太尼，需要0.2mg(2支)首次剂量：1%罗哌卡因2ml+芬太尼0.8ml(0.04mg)+生理盐水17ml=20ml配泵：1%罗哌卡因8ml+芬太尼3.2ml(0.16mg)+生理盐水89ml=100ml宫口开全时嘱咐孕妇勿按泵，胎儿娩出后可继续接泵用于会阴伤口侧切口缝合分娩镇痛的配药方案（硬膜外）2.宫口开大7-8cm时，只配首次剂量，不用镇痛泵（1）硬膜外法：首次剂量：0.1%盐酸罗哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼混合液10ml,20min后如孕妇仍主诉疼痛可追加药液5ml。配方：1%盐酸罗哌卡因2ml+舒芬太尼0.2ml+生理盐水18ml=20ml（2）腰硬联合法：舒芬太尼5-10ug，用生理盐水稀释至1.5-2ml,蛛网膜下腔注药，留置硬膜外导管备用，不接泵。分娩镇痛的配药方案（腰麻）首次剂量配方：2mg盐酸罗哌卡因+1ug舒芬太尼+生理盐水=2mlPCA配方：盐酸罗哌卡因80mg+舒芬太尼0.8ml/（40ug）+生理盐水91.2ml=100ml盐酸罗哌卡因100mg/10ml小结分娩镇痛可真正提高母婴健康和安全，是每一位产妇和胎儿的权利。是舒适化医疗分娩镇痛是向传统生育观念发起的挑战分娩镇痛是社会文明程度的标志之一倡导人性化服务，缩小与国外之间的差距产生良好的社会效益是对中国现行医疗体制的挑战病例讨论患者，女，27岁，于2014年8月27号05:00入院，入院诊断为：孕39w，G2P0,入院后检查骨软产道无明显异常，有阴道试产条件，辅助检查正常，心电图正常。于06:00自然破膜，自然临产，宫口开大2+cm入产房待产，宫口开大3+cm时孕妇要求镇痛分娩，助产士立即通知麻醉医师。麻醉医师到场后，查看病例，体检病人，确定无椎管内分娩镇痛禁忌症，与孕妇及家属沟通并双签字后行分娩镇痛，其中孕妇因为疼痛拒绝讲解要求直接签字。12:30行CEA分娩镇痛，注0.1%的罗哌卡因10ml+舒芬太尼5ug,操作完成后平躺，患者诉视物模糊，麻醉医师查看病人后嘱暂观察，5分钟后再次询问患者诉视物清楚，8分钟后自诉视物又模糊，麻醉医师即刻查看患者，产妇出现抽搐，呼吸停止，神志不清，测血压125/70mmHg,心率63次/分，立即给予面罩持续正压通气，安定10mg,同时胎心监护从140次/分，迅速降至88次/分，抽搐1分钟后停止，意识呼吸恢复，精神差，血压心率恢复正常，胎心一过性减慢后恢复至150次/分，告知患者及家属病情，不排除癫痫，心脑血管意外，子痫，胎盘早剥，胎窘，胎死宫内，感染等，病情危重，需急诊剖宫产手术，家属表示理解病情，同意急诊手术。患者急诊全身麻醉下行剖宫产手术，术中娩出一男活婴，阿氏评分1分钟6分，5分钟8分。，急转新生儿科，手术顺利，