合众团体社会统筹补充住院医疗保险条款阅读指引

附件2-31合众团体社会统筹补充住院医疗保险条款阅读指引本阅读指引有助于．．．．．．．．投保人．．．理解条款，对本合同内容的解释以条款为准。．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．投保人拥有的重要权益投保人有退保的权利.........................................................1.5本合同提供的保障在保险责任条款中列明........................................2.2投保人应当特别注意的事项退保会给投保人造成一定的损失，请慎重决策..................................1.5在某些情况下，本公司不承担保险责任..........................................2.3保险事故发生后请及时通知本公司............................................4.2投保人有如实告知的义务.....................................................5.1本公司对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请予以注意...................6条款是保险合同的重要内容，为充分保障投保人的权益，请仔细阅读本条款。条款目录1.关于本保险合同1.1合同构成1.2投保范围1.3合同成立与生效1.4合同内容变更1.5投保人解除合同的手续及风险2.本合同保障责任2.1保险期间2.2保险责任2.3保险责任的免除3.保险费的支付3.1保险费的支付4.保险金的申请与给付4.1保险金受益人4.2保险事故通知4.3保险金申请4.4保险金给付4.5诉讼时效5.其他事项5.1明确说明与如实告知5.2本公司合同解除权的限制5.3被保险人变动5.4投保信息变更5.5事故鉴定5.6续保5.7争议处理6.释义6.1现金价值6.2意外伤害6.3毒品6.4非处方药6.5既往症6.6有效身份证件6.7未满期保险费6.8本公司认可的医疗机构附件2-32合众团体社会统筹补充住院医疗保险条款　关于本保险合同1.1合同构成本保险合同（以下简称“本合同”）由本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、附加险合同、其他书面协议共同构成。1.2投保范围凡在本合同订立时对被保险人有保险利益或经被保险人书面同意的机关、企业、事业单位和社会团体均可作为投保人。凡符合本公司承保条件并已参加社会基本医疗保险的人，均可作为被保险人。1.3合同成立与生效投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明。自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期在保险单上载明。1.4合同内容变更在本合同有效期内，经投保人与本公司协商一致，可以变更合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人与本公司订立书面的变更协议。1.5投保人解除合同的手续及风险如投保人申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：1.保险合同；2.保险费收据。自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止，本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还保险单的现金价值（见释义6.1）。投保人解除合同会遭受一定损失。本合同保障责任2.1保险期间本合同的保险期间最长为一年，以保险单或其他保险凭证上载明的保险期间为准。附件2-332.2保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：（一）基本责任：1、基本医疗保险统筹基金起付标准以上到最高支付限额之间的补充责任被保险人在医院就诊而发生的符合当地社会基本医疗保险统筹基金支付范围的合理医疗费用，对基本医疗保险统筹基金起付标准以上到统筹基金最高支付限额之间需个人自付的部分，本公司按与投保人在保险单上约定的赔付比例给付保险金。每一被保险人基本责任的给付限额为人民币10000元。2、被保险人因交通事故遭受意外伤害（见释义6.2），本公司就该交通意外伤害事故发生之日起180天内被保险人所发生的超过100元的合理的实际医疗费用按90％的比例承担给付保险金责任。每一被保险人交通事故意外伤害医疗费用的给付限额为人民币10000元。上述基本医疗保险统筹基金支付范围指的是当地基本医疗保险规定中列明的由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，主要包括住院治疗的医疗费用和急诊观察室留院观察治疗的医疗费用，部分省市还包括恶性肿瘤放射治疗和化学治疗等特殊门诊医疗费用，具体规定依照当地基本医疗保险规定。（二）可选责任：基本医疗保险统筹基金起付标准以下的补充责任被保险人在医院就诊而发生的符合当地社会基本医疗保险统筹基金支付范围的合理医疗费用，对基本医疗保险统筹基金起付标准以下的部分，按与投保人在保险单上约定的绝对免赔额与赔付比例给付保险金。绝对免赔额和赔付比例在投保时一经选定，在保险期间内不得变更。对于同一投保单位名下的所有被保险人，只可选择一种绝对免赔额和赔付比例。若被保险人可从其他途径（包括工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司在本合同各项保险金的给付限额内根据各项保险金的约定范围，向被保险人给付获得补偿后的各项费用的余额。2.3保险责任的免除被保险人因以下情形之一导致住院的，本公司不承担给付保险金的责任：(1)医疗费用不属于当地正在执行的社会基本医疗保险统筹基金支付范围；(2)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；(3)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；(4)被保险人醉酒、主动吸食或注射毒品（见释义6.3）；(5)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；(6)核爆炸、核辐射或核污染；(7)被保险人因医疗事故、药物过敏或精神疾患（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的住院；(8)被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药（见释义6.4）不在此限；附件2-34(9)牙齿修复、牙齿整形及视力矫正或安装假齿、假眼、假肢及其他附属品；(10)美容手术、整形手术、变性手术及理疗、推拿、按摩、热疗、水疗、功能恢复性锻炼、心理治疗、戒酒或戒毒治疗；(11)本合同中特别约定的除外疾病及未告知的既往症（见释义6.5）。　保险费的支付3.1保险费的支付非社会医疗保险机构作为投保人投保本保险时，保险费根据当地社会基本医疗保险统筹基金的起付标准、最高支付限额、医疗费用报销比例、投保人与本公司约定的保险金额及赔付比例、当地医疗消费状况、投保人的医疗费用经验数据、团体大小及退休人员所占比例确定，并于保险单上载明。续保时，本公司可根据社会医疗消费状况调整保险费。　保险金的申请与给付4.1保险金受益人除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。4.2保险事故通知投保人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。4.3保险金申请申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件（见释义6.6）；（3）基本医疗保险经办机构提供的被保险人参保证明及交费证明；（4）本合同保险期间内首次申请理赔时，投保人和申请人应提供基本医疗保险定点医院出具的被保险人该保单年度历次的病历、医疗诊断书、处方及医疗费用的原始凭证。该保单年度内再次申请理赔时，则只需提供当次的病历、医疗诊断书、处方及医疗费用的原始凭证。如上述单证中部分医疗费用已由基本医疗保险支付，则需提供上述单证的复印件及基本医疗保险经办机构开具的医疗费用报销分割单原件。以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。4.4保险金给付本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，附件2-35履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。4.5诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。　其他事项5.1明确说明与如实告知订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。5.2本公司合同解除权的限制前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。5.3被保险人变动（1）投保人因被保险人增加需要加保的，应书面通知本公司，本公司审核同意并收取相应的保险费后，开始承担保险责任。（2）投保人与被保险人的团体与成员关系终止的，自团体与成员关系终止之日起，对该被保险人本公司不再承担保险责任，并向投保人退还该被保险人对应的未满期保险费（见释义6.7）。5.4投保信息变更为了保障投保人的合法权益，在本合同有效期内，如果投保人提供给本公司的住址或其他投保信息发生了变更，请及时以书面或双方认可的其他形式通附件2-36知本公司，以便于本公司及时为投保人改变保险合同上的相关信息。若投保人的住所或通讯地址变更而未通知本公司，本公司按本合同载明的最新住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给投保人。5.5事故鉴定在申请保险金给付时，本公司有权要求被保险人在本公司认可的医疗机构（见释义6.8）进行身体检查。5.6续保在保险期间届满时，投保人提出申请，经本公司同意后可续保本合同。本公司有权调整本保险的保险费率，经调整的保险费率将通知投保人，自续保起适用。凡已发生保险事故的被保险人，本合同续保时，不得增加该被保险人保险金额。5.7争议处理投保人和本公司发生争议时，投保人可以从以下两种争议处理方式中选择一种：（1）提交仲裁委员会按提交仲裁时该仲裁委员会现行有效的仲裁规则仲裁；（2）向有管辖权的人民法院提起诉讼。如果投保人选择以仲裁方式作为合同签署或履行过程中争议处理的方式，需与本公司协议选定仲裁委员会。如果没有选择争议处理的方式、选择仲裁但仲裁委员会约定不明或者约定的仲裁委员会不存在，则以本条上述第（2）种方式处理争议。释义6.1现金价值指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。具体等于：保险费×未到期天数÷保险单总保障天数×75%6.2意外伤害指