桂平市(2011年新农合技术补偿方案)

浔政办〔2011〕101号桂平市人民政府办公室关于印发桂平市新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2011年修订）的通知各乡镇人民政府，市直各有关办、局：根据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发深化医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（桂政办发[2011]18号）和《广西壮族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2011年修订）》（桂卫农卫〔2011〕25号）精神，为了充分发挥我市新型农村合作医疗基金的作用，使广大参合群众得到更多实惠，结合我市新型农村合作医疗基金运行情况，制定了《桂平市新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2011年修订）的通知》。现印发给你们，请认真贯彻执行。二〇一一年六月三日2桂平市新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2011年修订）为深入贯彻落实《中共广西壮族自治区委员会广西壮族自治区人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（桂发〔2009〕29号）精神和自治区卫生厅、财政厅印发的《广西壮族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2011年修订）》（桂卫农卫[2011]25号）的规定，加快推进新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度建设，结合我市实际，制定本方案。一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，进一步提高基本医疗保障水平。在稳定新农合保障覆盖面、逐步提高新农合筹资标准的基础上，合理调整补偿方案，提高补偿水平，扩大受益面，使新农合制度建设与农村经济社会发展水平和农民健康需求相适应，让参合农民得到更多实惠。二、基本原则（一）大病统筹为主，兼顾受益面。坚持以大病统筹为主，提高住院统筹补偿的受益水平，新农合政策范围内住院费用报销比例达到70％以上。加快实施新农合门诊统筹，扩大参合农民受益面。（二）收支平衡，保障适度。以收定支，量入为出，确保新农合基金收支平衡。在既要防止补偿比例过高而使基金透支，又要防止补偿比例过低而使基金沉淀过多的前提下，合理制定补偿办法，使新农合基金尽最大限度用于参合农民的医药费用3补偿，让参合农民最大程度受益。（三）相对统一，因地制宜。坚持基本与全区范围政策保持一致，包括新农合基金筹集和分配、补偿范围、补偿方式等基本一致的原则，同时结合我市当地实际情况适当补充完善，使补偿方案更科学、可操作。（四）优化服务，合理引导。坚持便民利民，引导参合农民合理选择医疗机构，合理利用医疗服务，减轻参合农民的医疗费用负担，保证新农合基金合理高效使用。三、基金筹集（一）新农合基金主要由政府补助和农民个人缴费进行筹集。2011年新农合人均筹资标准为230元/人·年，其中，中央财政补助标准为124元/人·年，自治区财政补助标准为51.8元/人·年，贵港财政补助标准为5.7元/人·年，我市财政补助标准为18.5元/人·年，农民个人缴费标准为30元/人·年。今后，将根据中央和自治区政策逐步提高新农合筹资标准。（二）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新农合基金。四、基金分配新农合基金全部为统筹基金，分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金。（一）风险基金按当年统筹基金总额的10%提取。风险基金累计结余已达到当年统筹基金总额10%的，不再提取风险基金。（二）提取风险基金后，统筹基金按75%为住院统筹基金、25%为门诊统筹基金进行分配。（三）住院统筹基金和门诊统筹基金之间可以调配使用。4（四）当年筹集的统筹基金结余（含风险基金）一般应不超过15%。历年统筹基金累计结余达到当年统筹基金的25%（含风险基金）后，不应再增加结余。当年统筹基金结余或历年统筹基金累计结余超过25%的，我市将结合本地实际，组织开展二次补偿，提高基金使用率。五、补偿范围（一）参合农民因病住院就医或门诊就医的医药费用，纳入新农合补偿范围。（二）基本药物目录（含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录，下同）和《广西新农合基本药品目录》（以下简称《新农合用药目录》）内的药品纳入新农合补偿范围，《新农合用药目录》外的药品不予补偿。（三）诊疗项目和医用材料的补偿范围由我市新农合管理部门根据具体情况制定。非补偿范围内的诊疗项目和医用材料不予补偿。（四）高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、冠心病、慢性肾炎、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿、结核病、尿毒症、肾病综合症、血友病、再生障碍性贫血、重症地中海贫血、重症帕金森氏症、重症精神病和恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。已列入《广西新农合农村常见慢性病门诊治疗基本方案和补偿标准（试行）》（桂卫农卫〔2007〕20号）的病种，其基本用药规范和补偿标准按原文件执行，我市慢性病补偿实行“先治疗，后补偿的办法，每人每年最高补偿600元。慢性病患者住院补偿超过600元的，不再进行门诊补偿；不足600元的补足600元。慢性病患者当年的治疗费用在次年的元月1日至3月31日凭门诊发5票和有关报销手续到乡镇合管办一次性办理，逾期不再受理。（五）将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目纳入新农合基金补偿范围，具体补偿办法另行制定。（六）新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，对应由政府另行安排专项资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合基金补偿范围。重大公共卫生服务项目（如农村孕产妇住院分娩）先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合规定给予补偿。（七）意外伤害住院补偿。1.对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等），新农合基金不应给予补偿。2.对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县级以上政府相关部门出具的证明材料。3.对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用部分，按30%的比例给予补偿，单次补偿封顶线不高于1万元。（八）属下列情形之一的，不予补偿。1.报销手续不全或不符合财务制度规定的；2.未经批准转诊的；3.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残患者的医药费用；4.近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、6磁疗等费用；5.各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等费用；6.义齿、眼镜、助听器等器具费用；7.各种减肥、增胖、增效项目费用；8.各种自用保健、按摩、推拿治疗器械费用；9.计划免疫接种、疫苗费、婚检等属公共卫生和保健项目费用；六、补偿标准（一）住院补偿。1.住院补偿按以下公式计算：住院补偿费用=[住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线]×补偿比例。2.起付线是指新农合基金对参合农民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。起付线以下的费用由参合农民自付。住院补偿起付线按以下规定：乡镇卫生院100元，县级定点医疗机构300元，县级以上定点医疗机构500元。3.补偿比例是指参合农民患病住院花费医药费用后，按规定从新农合基金中获得的医药费用补偿比例。住院补偿比例按以下规定：乡镇卫生院85%，县级定点医疗机构60%，县级以上定点医疗机构40%。4.封顶线是指新农合基金能够给参合农民的最大补偿额度。所有统筹地区新农合政策范围内统筹基金最高支付限额要达到全国农民年人均纯收入的6倍以上；我市住院补偿封顶线为50000元。5.住院分娩补偿：原则上顺产补助200元/例。应先执行国家专项补助，再给予新农合补助，两项补助合计不得超过实际7发生费用。6.基本药物目录的药品比非基本药物目录的药品报销比例提高10个百分点。7.参合农民在新农合定点医疗机构使用中医药、民族医药诊疗疾病的，其中中医药、民族医药的医药费补偿比例在上述补偿标准的基础上再提高10个百分点。8.符合重大疾病补偿病种的0-14周岁（含14周岁）儿童先天性心脏病和急性白血病的补偿办法按照《自治区卫生厅民政厅关于印发广西提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案的通知》（桂卫农卫〔2011〕15号）执行。实行单病种管理的病种的补偿办法按自治区的精神另行规定。9.二次补偿：年终根据新农合基金结余情况，对医药费用超过1万元的，可以实行二次补偿。二次补偿具体办法由市新农合办和市财政局制定，报市政府批复后执行。（二）门诊补偿。1.参合农民门诊就医、健康体检等医药费用，从门诊统筹基金中予以补偿。我市今年在门诊统筹实施方案下发前，仍按原来的家庭账户基金模式执行。2.门诊家庭账户基金以户为单位使用，当年用不完的结转下一年度使用，用完为止。七、补偿规定（一）参合农民须提供疾病证明、转诊证明、发票原件、费用清单、病历复印件（指外伤病人）、合作医疗证、户口本、患者身份证（儿童除外），代办人身份证等材料办理报销手续。（二）财政部门应按规定对新农合经办机构实行补偿基金预付制，按上月月均住院医药费用预付2个月补偿资金，确保8参合农民及时获得补偿。（三）健全转诊制度并严格执行。参合农民患病应先在统筹区域内乡镇或县级定点医疗机构就诊；到县级以外定点医疗机构就医住院的，需办理转诊手续；未经转诊审批批准的，原则上不能报销。（四）参合农民凡因探亲访友、外出务工等原因在统筹区域外就医住院治疗的，入院前必须先告知县（市）级新农合经办机构，经同意的才能按规定回原籍县（市）级新农合经办机构办理报销手续。（五）参合农民在全区范围内在同等级别的新农合定点医疗机构住院的，应按相应同等级别的补偿标准报销补偿，具体执行办法待县级和省级对接新农合信息系统平台后确定。（六）不予受理报销的，新农合经办机构应书面告知不予受理报销的理由及依据。（七）市、乡两级新农合定点医疗机构应严格执行《广西新农合农村常见病多发病临床诊疗基本标准（试行）》，规范农村常见病、多发病的诊疗，提高新农合基金使用效率。（八）根据病情需要使用非《新农合用药目录》的药品、非补偿范围内的医用材料和开展非补偿范围内的诊疗项目的，须实行事先告知制度，并经患者签字同意。因不实行事先告知制度而致参合农民投诉的，经新农合经办机构查实，所发生的医药费用由该定点医疗机构承担。（九）新农合定点医疗机构应按《广西壮族自治区新农合定点医疗机构管理办法（试行）》（桂卫农卫〔2007〕8号）的规定经市新农合管理部门审核确认，并签订协议书，规范新农合定点医疗机构的职责与义务。《新农合用药目录》的用药比例和9补偿范围内的诊疗项目和医用材料使用要求应纳入协议条款中。（十）市新农合管理部门应加强对定点医疗机构的监督检查，规范定点医疗机构服务行为。新农合定点医疗机构要定期对医疗服务行为、质量、医疗服务费用等进行自查，建立外部监督和内部自查制度，控制医药费用不合理增长。八、相关事项（一）同时购买有商业医疗保险的参合患者，应先办理新农合报销。若需以发票原件办理商业保险的，需提供保单及理赔单复印件，发票复印件由经办人员查验与原件相符并签字后，由保险机构盖章确认并在复印件上注明：复印件与原件相符，原件存于放于何处，方可作为新农合的报销凭证。（二）已得到城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险和其他社保补偿的参合患者，不能再办理新农合报销补偿。（三）新农合乡镇经办机构及定点医疗机构在报销过程中无法准确介定的报销情形，送市合管办审批。（四）本方案自2011年11月11日起在我市范围内统一执行，以前所发有关新农合基金补偿标准与本方案不一致的，以本方案为准。主题词：农民合作医疗基金管理方案通知抄报：市委各部门，市人大，市政协，市法院，检察院。发：各新农合定点机构桂平市人民政府办公室2011年7月26日印发（共印30份）