商业保险使用手册

第1页附加门诊急诊团体医疗保险、附加企业补充住院医疗保险理赔须知一、门诊用药量限制——超过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金责任：急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量。对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量。上次门诊有两天以上余量，本次门诊不可重复续用相同药品。二、因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任：1、投保人故意致被保险人伤害、患病；被保险人犯罪、拒捕、自杀和故意自伤；2、被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；1、3、被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间或被保险人因投保前患有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血引起的医疗费用；4、被保险人因患梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括支原体、衣原体阳性）、非淋菌性宫颈炎及阴道炎（包括支原体、衣原体阳性）等性传播疾病而引起的医疗费用；5、当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定属于自费项目的医疗费用；6、当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用；7、治疗项目：皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞；8、8、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；9、矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；10、各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；第2页11、儿童保健门诊健康体检、预防性治疗用药；12、屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷；13、被保险人因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、牙体缺失修复、烤瓷牙等发生的医疗费用；14、各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；15、各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；16、保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊和住院医疗费用；17、医疗事故或交通事故所致的相关费用；18、检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；19、在非我司指定医院就诊的；20、非我司约定的急诊情况在非我司指定医院治疗的费用，21、代诊、代配药、外配药；22、无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；23、持手写发票（非电脑打印发票）索赔的；24、索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；25、投保时告知有医保人员未使用社保卡进行诊治，未提供医保专用正式发票进行索赔的；26、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；27、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。三、急诊的定义，特指以下情况：1、高热（成人38.5度，小儿39度以上）。2、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。3、各种原因的休克。4、昏迷。5、癫痫发作。6、严重喘息、呼吸困难。7、急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常。8、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。9、各种原因所致急性出血。10、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛。11、各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电、溺水、自缢、剔颈）。第3页12、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤。13、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病。14、五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤.四、指定医院上海本地被保险人可在我司指定的本市范围138家医院的院本部内就诊和住院，但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等（医院名录详见第4、5、6、7页附表）。外地被保险人必须在当地三级医保定点公立医院、二级以上（含二级）的儿童医院和妇幼保健院，以及二级医保定点公立综合性医院内就诊治疗，但不包括符合上述条件的家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊病区、特诊病房和合资、独资病房（医院）以及不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院，也不包括上述二级医保定点公立综合性医院中的部队医院，武警医院、职工医院、康复医院、联合诊所、民办医院。被保险人遇本协议约定之急诊情况时，可就近选择医保定点公立医院治疗，保险公司承担保险责任。若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定，保险公司将有权在合同期内取消该医院的指定医院资格并通知投保人。第4页附件：英大泰和人寿保险股份有限公司上海分公司指定医院一览表(适用补充团体医疗保险)在本保险合同中，本公司在上海市的指定医院为下列145家医院：宝山区上海第二医科大学附属宝钢医院漠河路50号20190056691101宝山区罗店医院罗店镇罗溪路121号20190856867191宝山区中心医院友谊路181号20190056601100宝山区中医医院友谊支路301号20190056601383上海中冶集团职工医院春雷路456号20094156649536宝山区大场医院大场镇少年村路218号20043656680702上海市第一人民医院宝山分院(吴淞中心医院)同泰北路101号或牡丹江路216号20094056162417宝山区仁和医院长江西路1999号20043156731199宝山区传染病医院共和新路5425号20043536090413长宁区同仁医院愚园路738号20005062524259长宁区中心医院仙霞路1111号20033662909911中国人民解放军第八五医院华山路1328号20005262528805上海电力医院延安西路937号20005062512188中国人民武装警察部队上海市总队医院虹许路831号20110362429837长宁区妇幼保健院武夷路773号20005162288686光华中西医结合医院新华路540号20005252805833复旦大学附属中山医院肿瘤分院(上海市纺织第三医院)延安西路1474号20005262823031天山中医医院娄山关路天山四村122号20005162418056上海民航医院虹桥路1448号20033662758030华山医院分院东方乳腺疾病医院江苏路796号20005262511127崇明区上海第二医科大学附属仁济医院崇明分院城桥镇南门路25号20215059612701崇明堡镇人民医院(新华集团崇明分院)堡镇镇堡镇中路223号20215759418281崇明庙镇人民医院庙镇为民街24号20215359361641崇明妇幼保健院城桥镇江山路616号20215059618932崇明传染病医院城桥镇鳌山路611号20215059622132奉贤区第5页奉贤区中心医院南桥镇大寺路3号或南奉公路1688号20140057427219奉贤区中医医院奉贤区江海路338号20140057420846奉贤区奉城医院南桥镇川南奉公路9983号20140057522565奉贤区古华医院南桥镇南奉公路1518号20140037111481虹口区上海市第一人民医院武进路85号20008063240090上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院甘河路110号20043765161782上海市传染病医院水电路56号20008363062125上海市第一人民医院分院(第四人民医院)四川北路1878号20008156660851虹口区江湾医院场中路22号20043465311819上海建工医院中山北二路2199号20008365366688上海市中西医结合医院保定路230号20043765415910虹口区妇幼保健院舟山路445号20008265418566上海海员医院东长治路505号20008065966666中国人民解放军第四一一医院东江湾路15号20008181824114黄浦区第二军医大学附属长征医院凤阳路415号20000363610109上海第二医科大学附属第九人民医院制造局路639号20001163138341复旦大学附属妇产科医院方斜路419号20001163770161黄浦区传染病院铁道路135号20001163168211黄浦区中心医院福州路667号20000263212487黄浦区肿瘤防治院洪山路160号20012558835965黄浦中西医结合医院黄家路163号20001063774871上海市第二人民医院多稼路1号20001163775993黄浦区妇幼保健院人民路841号20001063280026上海港医院中山东二路466号20001063304515上海第二医科大学附属仁济医院山东中路145号20001158752345嘉定区嘉定区中心医院嘉定镇城北路1号20180059530570安亭医院安亭镇昌吉路204号20180559579914南翔医院南翔镇民族街144号20180259121287嘉定区妇幼保健院北大街128号20180039911712嘉定中医医院嘉定镇博乐路222号20180059529068金山区复旦大学附属金山医院石化地区经一东路91号20054057949999金山区亭林医院亭林镇寺华北路80号20150557232482金山区中心医院朱泾镇健康路146号20150057333826金山区中心医院枫泾分院枫泾镇白牛路219号20150357351423金山区中心医院漕涇分院漕泾镇中一东路99号20150737250156第6页金山区妇幼保健所朱泾镇南圩路12号20150057311290上海市公共卫生中心金山区漕廊路1号20150037990333静安区复旦大学附属华山医院乌鲁木齐中路12号20042032489999华东医院延安西路221号20004062483180上海市第一妇婴保健院长乐路536号20004054035206上海市儿童医院北京西路1400弄24号20004062474880静安区老年医院康定路834号20004062536480上海邮电医院长乐路666号20004054047060静安区中心医院西康路259号20004062474530上海市眼病防治中心康定路380号20004062672724上海市公惠医院石门一路315弄6号20004062539995卢湾区上海第二医科大学附属瑞金医院瑞金二路197号20002564370045上海中医药大学附属曙光医院普安路185号20002153821650上海第二医科大学附属瑞金医院卢湾分院(卢湾中心医院)重庆南路149号20002063864050卢湾区东南医院瞿溪路1100号20002363037638卢湾区妇幼保健院瞿溪路987号20002363272900闵行区上海瑞金医院集团闵行分院(闵行区中心医院)莘庄镇莘松路170号20110064923400复旦大学附属第五人民医院闵行区鹤庆路801号20024064308151吴泾医院剑川路155号20024164502371闵行区妇幼保健院莘庄镇庙泾路58号20110054171321闵行区肿瘤医院瑞丽路128号20024064629290南汇区南华医院惠南镇城北路71号20130058021597南汇中心医院惠南镇人民东路3100号20130058022995南汇光明中医医院惠南镇东门大街339号20130068019069南汇周浦医院周浦镇关岳路135号20131868135590南汇区妇幼保健所惠南镇人民东路3030号20130058020175浦东新区东方医院即墨路150号20012038804518上海第二医科大学附属儿童医学中心东方路1678号20012758732020上海第二医科大学附属仁济医院（浦东分院）东方路