欣维宁修饰的血栓弹力图与血纤维蛋白原浓度的相关性研究

中青年优秀论文评奖欣维宁修饰的血栓弹力图与血纤维蛋白原浓度的相关性研究陆志强南京医科大学第二附属医院麻醉科210011【摘要】目的探讨体外循环手术中欣维宁修饰的血栓弹力图（TEG）参数最大振幅（MA）与血浆纤维蛋白原浓度的相关性。方法对50例瓣膜置换病人在术前、复温后、鱼精蛋白中和后三个时间点分别用标准TEG和欣维宁修饰的TEG进行对比检测，同时检测血小板计数、纤维蛋白原浓度。结果标准TEG的MA和欣维宁修饰的MA分别与血浆纤维蛋白原浓度呈显著正相关(r2=0.5，p0.01；r2=0.8，p0.01)。标准MA和欣维宁修饰的MA的差值△MA和血小板计数相关性无统计学意义(r2=0.04，p=0.73),当△MA采用剪切模数差异△GMA来评估时，△GMA与血小板计数呈显著正相关(r2=0.51，p0.01)。结论虽然两种TEG的MA与血浆纤维蛋白原浓度均呈正相关，但欣维宁修饰的TEG的MA评估纤维蛋白原浓度的精确性更高。【关键词】血栓弹力图；欣维宁；心肺转流Thecorrelationoftirofiban-modifiedthromboelastographywithfibrinogenlevelinpatientsundergoingcardiopulmonarybypassLuZhiqiang,ChenYu,LIANGyong-nian,etal.DepartmentofAnesthesiology,FirstAffiliatedHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,china【Abstract】ObjectiveToinvestigationthecorrelationoftirofiban-modifiedthromboelastography’sMAwithplasmafibrinogenlevelduringcardiopulmonarybypass（CPB）.MethodsFiftyconsecutivepatientsscheduledforselectivevalvereplacementunderCPBwereinvestigated.Measurementswereperformedatthreetimepointsofbeforeoperation,rewarmingonCPB,andafterprotamineadministrationwithstandardTEG,tirofiban-modifiedTEGandlaboratorycoagulationtestingrespectively.Laboratorycoagulationtestinginallpatientsincludedaplateletcountandfibrinogenlevel.ResultsThecorrelationbetweenplasmafibrinogenlevelsandstandardMAwassignificant(r2=0.5,p0.01).Correlationbetweenplasmafibrinogenlevelsandtirofiban-modifiedMAwassignificant(r2=0.8,p0.01).Correlationof△MAwithplateletcountwasnotsignificantwhencalculatedinmillimeters(r2=0.04,p=0.73).However,when△MAwascalculatedwiththedifferenceofelasticshearmodulus(△GMA),itcorrelatedsignificantlywithplateletcount(r2=0.51,p0.01).ConclusionThecorrelationbetweenstandardMAandplasmafibrinogenlevelswassimilartothatbetweentirofiban-modifiedMAandplasmafibrinogenlevels.However,tirofian-modifiedMAshowedmoreprecisionintheevaluationoffibrinogenlevels.【Keywords】Thromboelastography;Tirofiban;Cardiopulmonarybypass文献报道血栓弹力图(thromboelastography，TEG)有助于判断体外循环中凝血紊乱的原因[1～3]。但是，标准TEG参数MA测量的是血凝块最大强度，其取决于纤维蛋白原和血小板两者的共同作用，标准TEG的MA降低不能明确判断是缺乏纤维蛋白原还是血小板。欣维宁（盐酸替罗非班）是一种非肽类血小板糖蛋白（GPIIb/IIIa）受体的可逆性拮抗药，可阻止纤维蛋白原与GPIIb/IIIa结合，在TEG检测中加用欣维宁会有助于鉴别血小板或纤维蛋白原在凝血紊乱中的原因。目前，此方面研究资料较少。因此，本研究探讨比较标准TEG与欣维宁修饰的TEG与血浆纤维蛋白水平的相关性，以为大手术后判断凝血功能紊乱的原中青年优秀论文评奖因提供依据。资料与方法一般资料选择50例风湿性瓣膜病在心肺转流(CPB)下行人工瓣膜置换术的病人，男30例，女20例，年龄30～72岁，ASAII～III级，心功能II～III级，射血分数（EF）＞0.4。分别采用标准TEG与欣维宁修饰的TEG对比检测。所有病例术前均无活动性出血、肝肾功能障碍，且术前凝血酶原时间、部分凝血酶激活时间和血小板计数均在正常范围，停用抗凝血药物-华发林＞3d,停用抗血小板药物-阿司匹林＞7d。试剂欣维宁购自武汉远大制药集团有限公司，批号051001，5mg/100ml。TEG®TISSUEFACTORREAGENT购自Haemoscope公司。方法⑴麻醉：麻醉前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g，东莨宕碱0.3g。诱导用药：依托咪酯0.3mg/kg、咪唑安定0.1mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼10µg/kg。气管插管后行机械通气，潮气量8～10ml/kg，频率10～12次/分，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）于30～40mmHg,维持异氟醚呼气末浓度为1.0MAC，切皮前5min、终止CPB即刻给芬太尼5µg/kg、咪唑安定0.05mg/kg。麻醉过程中均以WZ-50F型注射泵（浙江大学医学仪器厂）持续输注丙泊酚4～8㎎·㎏-1·min-1，每20～30分钟静脉给维库溴铵0.05mg/kg维持肌松。⑵监测：病人入手术室后连接Datex-OhmedaADU麻醉工作站，测ECG、NBP、SpO2，局麻下行桡动脉穿刺置管测动脉压。全麻诱导气管插管后，测PETCO2、呼气末异氟醚浓度，行右颈内静脉穿刺置管测CVP，监测体温（鼻咽、直肠）。⑶心肺转流（CPB）：采用SARNS8000型人工心肺机，非搏动灌注，爱德华膜肺，预充液1000～2000ml，晶胶比1∶0.5～0.6，灌注流量为1.6～2.4L·㎡·min-1，灌注压为50～80mmHg。转流中控制温度在27～29℃，Hct20%～25%。每20分钟主动脉根部间断灌1∶4（停跳液∶血=1∶4）含血冷停跳液，停体外循环时复温至鼻咽温度高于37℃，直肠温度高于35℃。术中维持平均动脉压（MAP）在(60±10)mmHg，MAP低于50mmHg时酌情每次给于去氧肾上腺素100～300ug；高于70mmHg时给于酚妥拉明0.1～0.5mg。转流前肝素3mg/kg，测ACT＞750s（使用抑肽酶5万IU/kg，分别用于切皮至转流前和机器预充液中各给一半）转流，停机后以1∶1.2～1.5的鱼精蛋白结合ACT监测中和肝素。⑷标本采集和检测:分别于麻醉诱导后（T1）、复温后（T2）、鱼精蛋白中和后10min（T3）从中心静脉取血5ml,500µl注入TF试剂瓶，反复倒转5次，从中取360µl注入血栓弹力图检测杯中进行检测，另取500µl全血同上操作，用移液管移取350µl注入检测杯，再向杯中移入10µl欣维宁共360µl进行弹力图检测。为了避免肝素对检测结果的影响，T2、T3统一采用载有肝素酶的检测杯。分别取2ml血标本送医院检测中心进行血浆纤维蛋白原浓度、和血小板计数的检测。标准MA和欣维宁修饰的MA的差值△MA=标准MA值-欣维宁修饰的MA值，弹力剪切模量G可以通过下面的公式进行估计：G=(5000MA)/(100-MA)，△MA可换算为弹力剪切模量△GMA=(5000标准MA)/(100-标准MA)-(5000欣维宁修饰MA)/(100-欣维宁修饰MA)[8]。统计分析计量数据以均数±标准差（±S）表示，用SPSS11.0统计软件进行统计分析，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用成组t检验，两指标之间相关性采用直线回归分析。结果我们研究了50例患者，其中男30例，女20例，年龄49.6±8.5岁，体重66.3±11.2kg，手术时间286.5±110.8h，CPB时间124.3±40.3h，主动脉阻断78.0±29.9h，术后清醒时间4.7±1.8h，术后拔管时间29.1±15.9h，ICU逗留时间29.7±19.7h。欣维宁修饰的TEG组血栓弹力图血凝块的强度和α角低于标准TEG组（表1）。表1标准TEG和欣维宁修饰TEG参数中青年优秀论文评奖指标组别例数T1T2T3MA(mm)标准组5065±755±858±7欣维宁组5023±5*19±5*17±6*α角(degree)标准组5077±472±671±7欣维宁组5059±19*38±19*42±21*与标准组相比，*p0.05血浆纤维蛋白原水平和标准MA呈显著正相关(r2=0.5,p0.01)，直线回归方程为：纤维蛋白原=﹣494.6+14.868×标准MA(图1)。欣维宁修饰的MA和纤维蛋白原浓度呈显著正相关(r2=0.8,p0.01)，其直线回归方程式为：纤维蛋白原=－53.88+21.626×欣维宁修饰MA(图2)。血浆纤维蛋白原水平波动于132～866mg/dl［(421.5±203.5mg/dl)］.图1血浆纤维蛋白原浓度和标准MA的相关性图2血浆纤维蛋白原浓度与欣维宁修饰MA的相关性标准TEG的MA和血小板之间的相关指数r2=0.37；p0.01。△MA和血小板计数之间无相关性，其r2=0.04,p=0.73。而△GMA=(5000标准MA)/(100-标准MA)-(5000欣维宁修饰MA)/(100-欣维宁修饰MA)与血小板数量呈显著性正相关，相关指数r2=0.51,p0.01。中青年优秀论文评奖讨论心肺转流后常常发生凝血紊乱，相比传统的实验室检查(血浆纤维蛋白原浓度、PT、APTT和血小板计数的检测)，TEG可更快速、便捷的提供判断依据[4-6，11]。虽然TEG有助于判断体外循环中凝血紊乱的原因[1-3]，但不易区分低纤维蛋白原血症还是血小板原因。若能抑制血小板功能，则有助于评估纤维蛋白原对血凝块强度的作用。欣维宁阻滞纤维蛋白原与GPIIb/IIIa结合，阻断其与血小板的交联及血小板的聚集，使得MA值和α角降低，我们的研究证实：欣维宁修饰的TEG组血栓弹力图血凝块的强度和α角低于标准TEG组，正是这一机制。这和UrsulaCammerer等学者的研究结果是一致的[4]。本研究显示尽管标准MA和血纤维蛋白原呈显著性相关，但是标准TEG的MA不能去除血小板的作用，故相关指数值偏低(r2=0.5)；欣维宁修饰后的TEG中去除血小板的作用，其MA与血纤维蛋白原的相关指数更高(r2=0.8)。提示与标准TEG的MA相比欣维宁修饰的TEG的MA评估纤维蛋白原浓度的精确性更高，后者更适合用来评价纤维蛋白原浓度。Chandler等[7]研究提示肝移植患者血小板数量和标准MA相关指数更高(r2=0.59)。分析其可能的原因是肝功能衰竭的病人，血浆纤