水电解质代谢及酸碱平衡失调的治疗1

水电解质代谢及酸碱平衡失调的治疗水电解质平衡及酸碱平衡是正常代谢及维持生命必需的条件。当这些平衡被打破，机体又不能调节及代偿时，即出现水电解质平衡失常或酸碱平衡紊乱，可危及生命。水是生命之源，人体的生命活动随时需要水的参与。临床上，水电解质平衡失常和酸碱平衡紊乱多混合存在。但这往往是许多疾病的病理生理过程，而不是一个独立的疾病。治疗水电解质及酸碱平衡紊乱对治疗原发病甚为重要。正常水电解质的代谢一、正常水电解质的代谢水男约占体重的60％女约占体重的55％新生儿约占体重的80％细胞内液约占体重的40％细胞外液约占体重的20％细胞外液（20％）血浆约占体重的5％组织间液约占体重的15％（一）正常体液分布一、正常水电解质的代谢表1细胞内、外液中主要电解质含量血浆（mmol/L）细胞间液（mmol/L）细胞内液（mmol/L）Na+14013410K+4.54.5160Cl1041123Ca2+2.42.40Mg2+1.51.435HCO3-242410HPO42-1170（二）体液中的电解质含量一、正常水电解质的代谢表2水的摄入量与排出量摄入量（ml）排出量（ml）饮水1200尿量1500食物含水1000呼吸道蒸发350机体内生水300皮肤出汗500粪便含水150合计25002500（三）水的摄入、排出和平衡一、正常水电解质的代谢（四）电解质的摄入、排出和平衡一、正常水电解质的代谢渗透压是溶液中电解质及非电解质物质对水的吸引力。渗透压以毫渗分子量／升（mOsm／L）计算。（五）血浆渗透压（BOP）一、正常水电解质的代谢肾脏的浓缩稀释功能是维持渗透压稳定的重要作用Glu(mg/dl)BUN（mg/dl）182.8血浆渗透压(mOsm/L)＝2（Na++K+）＝+BOP的正常范围是280~320mOsm/L。BOP＞320mOsm/L为高渗，BOP280mOsm/L为低渗。一、正常水电解质的代谢（六）电解质和酸碱平衡的调节“内环境”的稳定是指细胞内液和细胞外液的容量和组成成分的恒定。机体通过神经系统、肾脏和肺等器官共同调节。一、正常水电解质的代谢（六）电解质和酸碱平衡的调节1．肾脏肾脏是调节“内环境”最主要的器官，通过改变肾小球的滤过率和肾小管对物质的重吸收（浓缩和稀释功能）进行调节，同时通过排泄酸性代谢产物和对碳酸氢盐的重吸收调节酸碱平衡。（六）电解质和酸碱平衡的调节一、正常水电解质的代谢2．神经—内分泌系统下丘脑—垂体后叶—抗利尿素和肾素—醛固酮系统，前者维持血容量和渗透压，而后者参与维持渗透压和电解质平衡。一、正常水电解质的代谢（六）电解质和酸碱平衡的调节3.肺HCO3-和H2CO3是血浆中最主要的一对缓冲剂，只要它们的比例保持在20:1，则pH值能保持在7.4左右。H2O和CO2是H2CO3的分解产物，CO2可以从肺排出，维持或代偿酸碱平衡。代谢平衡失调缺水＞缺钠导致细胞外液电解质增高而处于高渗状态。（一）高渗性失水（高钠血症）1.诊断要点1、摄入不足、水源断绝，无渴感及长时间禁食等。2、水丢失过多。3、输入过多的高渗盐水。有明确的引起失水的诱因：2.临床表现①轻度失水：失水量约为体重的1%~2%（相当于24h未进水），口渴，尿量减少，尿比重增加。②中度失水：失水量占体重的3%~6%（相当于断水48~96h），烦渴、声音嘶哑、周身乏力、面色苍白、皮肤干燥、无汗、少尿及性情改变。2.临床表现2.临床表现③重度失水：失水量大于体重的6%（相当于断水96h以上），除有中度失水的症状外，可出现少尿或无尿体温升高，眼球塌陷，皮肤无弹性，神志不清、烦躁不安及昏迷，严重者可导致死亡。3.实验室检查（1）血Na+145mmol/L(当Na+＞150mmol/L时，要分析是浓缩性高钠血症，还是Na+总量的升高。3.实验室检查（2）血浆渗透压（BOP）＞310mOsm／L。（3）尿比重增高。（4）红细胞压积（MCV）减小、HGb、RBC升高。4.处理要点（1）祛除病因，积极治疗原发病（2）根据所判断失水程度补充水量。（3）补充途径：胃肠功能的调节作用，静脉补液。4.处理要点（4）补液量补液总量包括已丢失量、每日生理需要量（约1500ml）及当天额外丢失量。60Kg×60%－（60Kg×60％×）需补液量=患者体重Kg×60％－（患者Kg×60％×）例如：患者原有体重60kg，失水后血Na+为150mmol／L，需要补充液体量？正常血清Na+患者血清Na+140150＝36Kg－33.6Kg＝2.4Kg(2400ml)溶液（mOsm/L）Na+Cl-K+mmol/LCa2+Mg2+乳酸根葡萄糖(g/L)5%葡萄糖280－－－－－－500.9％氯化钠310154154－－－－－0.6%氯化钠203102－－－－－－0.45%氯化钠1557777－－－－－5％糖盐水561154154－－－－50林格氏液30914715642~2.5－－－乳酸林格27513010941.5－28－3％氯化钠1025513513－－－－－5％氯化钠1710855855－－－－－（5）补液种类表3常用静脉输液渗透压及电解质含量渗透压（5）补液种类以5%~10%的葡萄糖液为宜，葡萄糖可迅速代谢为水和CO2，实际上在补充了水的同时又补充了热量。当症状纠正、血Na+正常后可补充生理盐水并纠正其他电解质的紊乱如补K+及酸碱平衡紊乱。（二）低渗性脱水（低钠血症）缺钠＞缺水。因而造Na+及其伴随阴离子的降低而处于低渗状态。当Na+低于135mmol/L时，常伴有BOP的下降（临床又称为低钠低渗综合症），水会向细胞内转移，引发脑水肿，可危及生命。表4缺钠性低钠血症、稀释性低钠血症的鉴别缺钠性低钠血症稀释性低钠血症病史呕吐、腹泻、肠瘘等慢性心、肝、肾病史体重减轻加重组织充盈差好水肿无多有尿比重低高尿钠减少正常BOP低不定血细胞压积增高降低2.临床表现低Na+所致组织间液的显著减少而导致皮肤弹性差，眼球塌陷，失水可致眩晕，少尿和体位性低血压。严重的低Na+（120mmol/L）会出现脑水肿产生共济失调、木僵、抽搐、昏睡甚至昏迷。2.临床表现临床症状常与失钠的速度和血Na+降低的程度有密切关系。严重的低钠血症患者可出现脱髓鞘脑病，迅速出现下肢轻瘫或四肢瘫，发育障碍及吞咽困难。3.实验室检查(1)血Na+＜135mmol/L。(2)尿钠减少或正常。(3)血液浓缩，RBC、WBC、HGb均可升高，血细胞压积增高，BOP降低。(4)血尿素氮可增高，血气分析提示代谢性酸中毒常合并有低K+血症。4.处理要点（1）纠正晶体渗透压，减轻细胞水肿，脑水肿，积极治疗原发病。（2）缺钠性失水补钠是绝对适应症。轻度者只给生理盐水，中度以上者先纠正血容量，快速补充等张氯化钠溶液，可适当补充胶体溶液（代血浆、白蛋白等）(3)根据机体缺Na+的量按下述公式计算：例如：体重60kg的男性呕吐伴腹泻患者，血Na+为125mmol/L需补充量(mmol/L)：Na+缺少量（mmol/L）=患者体重Kg×60%＊(142－患者血Na+)＊女性×55％=60kg×60%(142－125)=36×17=612(mmol/L)相当于补充氯化钠36g，约合0.9%生理盐水4000ml。(4)严重性低渗失水（血Na+＜115mmol/L＝会导致中枢神经系统的永久性损害，甚至死亡）应及时将血Na+提高到125mmol/L（近年来多数学者认为此值为安全水平）但纠正的速度以每小时升高血Na+1~2mmol为宜，24小时内血Na+升高浓度应不超过12mmol。因高张盐水可使细胞内液大量向细胞外转移，急骤增加血容量，可诱发心力衰竭，因此输入速度不宜过多过快（3%盐水100ml可抽出细胞内水分约350ml）（5）部分严重病例合并代谢性酸中毒，应根据血气指标给予碱性液体（5%NaHCO3）。视血K+的浓度而纠正K+的失衡。（三）等渗性失水兼有失水及失Na+。临床上存在低渗失水、高渗失水的特点。好发于缺盐性失水而纠正不及时者，除丢失等张液（胃肠液）或低张液（汗、唾液）而失盐及失水外，且不断由肾、肺及皮肤的失水。因此，一般失水多于失Na+，患者不仅有细胞外液缺失而导致血容量下降的症状，多还伴有口渴、尿少等脱水的临床表现。（1）补液途径：根据轻重不同可选用口服或静脉输入。（2）补液种类：生理盐水、5%葡萄糖盐水，也可使用706代血浆等。（3）补液速度：宜先快后慢，逐步调整入量速度，必要是可监测中心静脉压。钾代谢失调（一）低钾血症人体钾总量为3000~4000mmol。绝大部分存在于细胞内。正常血K+浓度3.5~5.5mmol/L。当K+3.5mmol/L时为低钾血症。1.诊断要点(1)摄入不足(2)失钾过多：①胃肠道失钾；②尿路失钾；③反复大量放腹水及大面积烧伤等。(3)分布异常：①稀释性低钾；②转移性低钾；③代谢性酸中毒时。有引起低钾血症的病因存在：2．临床表现(1)神经—肌肉症状(2)中枢神经系统(3)循环系统(4)消化系统(5)泌尿系统取决于血钾下降的程度及缺钾发生的速度和期限。3．实验室检查(1)血钾3.5mmol/L，在有酸或碱中毒时pH与血钾的关系：pH下降或升高0.1mmol/L，可使血钾提高或下降0.6mmol/L。(2)失钾性肾炎时，24h尿钾排出40mmol/L，同时可有蛋白尿，管型尿及低比重尿。3．实验室检查(3)低钾可影响胰岛素释放导致糖耐量实验减低。(4)心电图表现。(5)脑电图可见弥漫性慢波型。4.处理要点①轻度低钾：血钾在3.0~3.5mmol/L水平，可补充钾100mmol（约氯化钾8.0g）②中度低钾：血钾在2.5~3.0mmol/L水平，可补充钾300mmol（约氯化钾24g）③重度低钾：血钾2.5mmol/L，可补充钾500mmol（约氯化钾40g），但不能在24h内全部补充。24h内补钾不得超过200mmol为宜。(1)积极消除造成低钾的诱因，治疗原发病。(2)补充的种类及方法能进食者鼓励进食含钾高的食物或口服钾盐。氯化钾，含钾13~14mmol/g，枸橼酸钾，含钾9mmol/g，谷氨酸钾，含钾4.5mmol/g，L—门冬氨酸钾镁溶液，含钾3.0mmol/10ml，镁3.5mmol/10ml。(3)静脉补钾注意事项：①检查肾功能监测尿量，尿量30ml/h，700ml/24h视为补钾安全的重要指标，无尿不能补钾。②边查边补，边补边查。③用钾的浓度不得高于0.6%。对难治性低钾血症需要注意有无酸碱平衡失调、低镁、低钙血症的存在并同时给予纠正。(3)静脉补钾注意事项：④在静脉补充钾24h后，如果血钾达3.5mmol/L，仍表示体内缺钾10%左右，仍要补充4~6天，严重低血钾者可在监测血钾浓度下补充1~2周。补钾时不可与保钾性利尿剂合用，否则会出现高钾血症。（二）高钾血症血K＋5.5mmol/L称为高钾血症。高钾血症的危害比低钾血症更为严重，属急重症。1.诊断要点(1)钾的摄入量增加(2)钾排出减少2.临床表现(1)神经—肌肉症状(2)循环系统(3)原发病的表现通常掩盖在复杂的原发病当中，主要是肌无力和心律失常，这与钾的上升速度及时间有关。3.实验室检查(1)血K＋5.5mmol/L，常伴有二氧化碳结合力的降低，血pH7.35。(2)心电图T波高耸而尖，呈帐篷形，当血K＋7~8mmol/L时QRS逐渐增宽，R波振幅降低，S波加深，ST段压低，P波扁平或消失。当血K＋9mmol/L时增宽的QRS波可与T波融合呈正弦波或QRST融合波，出现心室颤动或停搏。心电图变化和血钾增高程度的关系不是绝对的，高血镁、低血钙、低血钠及酸中毒等可加重高钾心电图的表现，因此要综合分析。4.处理要点(1)包括病因性疾病的治疗和纠正高钾血症的措施。(2)停用含钾、保钾药物，限制富含钾的食物摄入。(3)静脉补钙对抗钾对心肌的毒性。(4)应用碱性药物