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抗菌药物临床应用指导原则1一抗生素基本知识(一).分类1.抗菌药物按其对细菌的作用可分四大类:(1)繁殖期杀菌剂:青霉素类、头孢菌素类(2)静止期杀菌剂:氨基糖苷类、多年菌素类、喹诺酮类(3)速效抑制剂:大环内酯类、四环素类、氯霉素(4)慢效抑制剂:磺胺类2.按药代动力学/药效动力学分为三类:(1)时间依赖性药物:包括青霉素类,头孢菌素类,大多数内酰胺类抗生素、林可霉素类;特点抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处于饱和,更高的浓度也不可能产生更高的杀菌作用,且此类药无PAE或短PAE,故药物浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。因而对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求。(2)浓度依赖性药物:包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类和二性霉素B等;特点:影响其疗效的主要是药物的浓度,而与其作用时间关系不密切。对于此类药物可通过提高药物浓度来提高疗效,但不能增加药物对机体的毒性反应。最好的疗效评价参数是AUC/MIC90和Cmax/MIC90。对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。对于革兰氏阴性菌需AUC/MIC90大于125,而Cmax/MIC90大于8-10,其抗菌效果较好,且也有减缓耐药性产生的作用。(3)与时间有关但抗菌作用持续时间较长的抗菌药物:如阿奇霉素等大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。3分类作用分为抗生素:β-内酰胺类,大环内酯类,氨基糖苷类,四环素类,其它(林可霉素,糖肽类,氯霉素,利福霉素,磷霉素)合成抗生素喹诺酮类,硝咪唑类,磺胺类,呋喃类抗结核药物异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨水杨酸,以及异烟肼-利福平-吡嗪酰胺(卫非特)和异烟肼-利福平(卫非宁)抗真菌药物两性霉素B,氟胞嘧啶,吡咯类(咪唑类:酮康唑、咪康唑、克霉唑和三唑类:氟康唑和伊曲康唑),烯丙胺类(特比萘芬)其它(灰黄霉素)。(二)抗菌药物的联合治疗1.目的:提高药物的疗效,减少药物的副作用,延缓机体耐受性的产生。2联合疗法的适应征:(1)病因未明的严重感染(2)单一抗菌药不能有效控制的混合或严重感染(3)长期耐药菌株G+球菌:MRS菌株(MRSA、MRCNS);VRE;PRSPG-杆菌:产ESBLs;高产Amp-C酶;产金属酶3.依据抗菌药物按其对细菌的作用各类抗菌药合用的可能效果:繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂—协同;繁殖期杀菌剂+速效抑制剂—拮抗速效抑制剂+慢效抑制剂—累加;繁殖期杀菌剂+慢效抑制剂—无关或累加4.抗菌药物相互作用与配伍禁忌青霉素暂无;大环内酯类与避孕药;喹诺酮类与尿碱化剂;氨基糖苷类与万古霉素和骨胳肌松弛剂;抗菌药物临床应用指导原则2利福平与环孢菌素;磺胺类暂无5.若遇到已应用药敏试验提示的抗生素,但未能达到抗菌药应用的抗菌效果时,就考虑是否存在下列情况:⑴药物未能有效覆盖病原菌,应适当扩大抗菌谱;⑵抗菌力度不够,应加大剂量、增加用药次数或联合用药(与氨基糖苷类或喹诺酮类联用);⑶药物未能在感染部位达到有效浓度;⑷局部脓液未引流或异物未取出;⑸长期应用大量抗生素发生二重感染;⑹病原菌为耐药菌株;⑺两种以上微生物的混合感染,仅检查出1种;(8)药物热的出现(三)经验治疗概念经验治疗不是仅凭个人以往的经验使用药物,而是需要建立在流行病学资料和依据循证医学原则,加上详细的搜集临床资料和周密的病情分析判断的基础上,是相对于针对致病微生物和根据药敏结果选用抗菌药物的治疗而言的。其是临床上应用得最多、最普遍、也是问题最多的一种方法。1、判断可能的病原菌,依据有:(1)病史(2)感染部位(3)实验室检查2、参考用药史,从而评估可能的耐药情况;3、采用的抗生素应覆盖所有可能的病原体,G+菌感染应包括对MRSA有效的抗生素,G-菌感染,应包括对ESBLs和AmpC酶有效的抗生素;4、剂量要足够,用药间隔应合理;5、一旦获得细菌学诊断后即改用针对性更强的抗生素。(四)序贯疗法和转换疗法与降阶梯疗法1概念序贯治疗是指严重感染时必须经静脉应用抗生素的感染病人,经静脉途径给药使病情明显改善后(通常3~5天),即转换为口服给药的一种治疗程序。转换疗法也属序贯疗法的的范畴,其定义为作用相近的不同种药物之间的转换2.理论依据感染早期,病灶部位细菌大量繁殖,治疗使感染部位药物浓度迅速超过致病菌的最小抑菌浓度(MIC)并持续,经最初2~3天静脉给药后,病灶部位药物浓度迅速升高,可有效杀灭致病菌,使病情改善和稳定。后续口服治疗中,维持血药浓度持续超过MIC,可达到最佳治疗目标。口服头孢丙烯、头孢克洛、莫西沙星、氧氟沙星、阿奇霉素和多西环素等均有很好的生利用度。3.常用药物序贯疗法:喹诺酮类:环丙沙星等;青霉素类:氨苄西林舒巴坦,阿莫西林棒酸;头孢菌素类:头孢噻肟,头孢他啶,头孢曲松,头孢呋辛,头孢呋辛酯;大环内酯类:红霉素,阿奇霉素,克拉霉素;其他:复方磺胺甲恶唑,多西环素等。序贯疗法中所使用的抗生素可能为同一种药物,剂型不同;也可能为同一类药物;也可以不同类药物。转换疗法:头孢噻肟转换头孢呋辛酯或头孢泊肟酯;头孢他啶转换阿莫西林棒酸;头孢曲松转换头孢克肟;氨苄西林舒巴坦转换阿莫西林棒酸。4.优点:早停IV可减少局部感染;早日出院可减少院内感染;减轻患者痛苦及家庭负担;节省医疗资源5.方法:抗菌药物临床应用指导原则3分为IV及PO两个阶段:IV一般用2~3天,PO根据病情可用3~5天或更长IV改PO的标准:经IV用药后病情好转或稳定,体温正常;PO能耐受,无胃肠道功能紊乱或吸收障碍;无同时PO其他能引起药物相互作用而影响吸收的药物;对PO药物无过敏史6.注意问题:药效第一;在正确的时间选择适当的患者;选择适当的口服制剂;注意口服抗生素与其他药物或食物之间的相互作用;序贯疗法的潜在缺点(转换过早,PO制剂选择不适当,患者依从性差,药物相互作用等减少口服制剂吸收,则可能导致治疗失败;有可能导致抗菌素疗程不必要的延长)7降阶梯疗法是近年来提出的一种经验性抢救重症感染性疾病的抗感染治疗方案,要求在治疗初始即选用最佳的广谱抗生素,以覆盖革兰阴性与阳性等所有可能引起感染的致病菌,迅速控制感染,即采用抗菌素“一步到位,重拳出击”的原则,在用药48~72h,当病情得到控制,临床症状改善,体温下降,这时有关细菌学检测与药敏已回报,再调整相应抗生素换用适宜的相对窄谱的抗菌素。(五)给药途径所有的病人最初都应静脉给药,之后也可继以口服给药作为序贯。气管内局部滴入或雾化吸入疗效有待探讨,可作为辅助给药方式。(六)最佳给药间隔时间最佳给药间隔时间血药浓度在MIC以上持续时间+抗生素后抑制作用(后效应)时间时间依赖性抗生素,要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求。与时间有关但抗菌作用持续时间较长的抗菌药物如碳青霉烯类、糖肽类、林可霉素类及大环内酯类可以在治疗间隔的时间内血药浓度低于MIC。(七)抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则1肾功能减退患者(1)应用抗菌药物原则①无明显感染迹象者,不给予抗生素;有感染者,应根据培养及药敏试验选择抗生素;②尽量避免使用肾毒性抗菌药物,确有应用指征时,必须调整给药方案。③根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低和不因药物蓄积而产生严重损害其他器官的抗菌药物。④根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。(2)肾功能减退时选用情况:①主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢,或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物,维持原治疗量或剂量略减。②主要经肾排泄,药物本身并无肾毒性,或仅有轻度肾毒性的抗菌药物,肾功能减退者可应用,但剂量需适当调整。(因其血半衰期可因肾功能减退而延长,常作为调整用药的重要依据)。③肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者,如确有指征使用该类药物时,需进行血药浓度监测,据以调整给药方案,也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药,疗程中需严密监测患者肾功能。(3)肾功能减退时药物调整方法①延长给药时间,每次药量不变:病者血清肌酐×正常给药间隔时间;半衰期(病)/半衰期(正)×正常给药间隔;②药物减量,不延长给药时间:正常量/病人血清肌酐=病人所需量;按肾功能轻、中、重度减退时各给正常量的2/3-1/2,1/2-1/5,1/5-1/10肾功能(4)关于药物剂量的调整,应注意以下几点:①基本不需要调整剂量的抗生素:红霉素、强力霉素、利福平等。②需要适当调整剂量的抗生素:林可霉素、青霉素族。氯霉素、两性霉素B等。通常约减少到正常量的1/2~1/3。③必须减抗菌药物临床应用指导原则4少剂量的抗生素:氨基糖式类抗生素、妥布霉素、多粘菌素及先锋霉素。④不宜应用的抗生素:先锋霉素、四环素、万古霉素、新霉素。2肝功能减退患者抗菌药物的应用目前肝功能检测尚不能确切反映肝脏对药物的代谢和清除功能,其功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。肝功能减退时抗菌药物应用的几种情况(1)主要由肝脏清除,肝功能减退时清除明显减少,但无明显毒性反应发生的药物,肝病时仍可正常应用,但需谨慎。治疗过程中需严密监测肝功能。如大环内酯类(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素。(2)主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢,清除减少时可导致毒性反应发生的药物,肝功能减退患者应避免使用,如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。(3)经肝、肾两途径清除的药物,严重肝病患者尤其肝、肾功能同时减退者,需减量应用。如青霉素类、头孢菌素类。(4)主要由肾排泄的药物,肝功能减退者不需调整剂量。如氨基糖苷类抗生素。3老年患者抗菌药物的应用老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物。毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用,有明确应用指征时在严密观察下慎用,同时进行血药浓度监测,据此调整剂量,达到用药安全、有效的目的。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类的大多数品种主要自肾排出,老年患者接受时,应按轻度肾功能减退情况减量给药,可用正常治疗量的2/3~1/2。4妊娠期患者抗菌药物的应用青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类和磷霉素等药毒性低,对胎儿及母体均无明显影响,也无致畸作用者,妊娠期感染时可选用。美国食品药品管理局(FDA)按药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类A类:妊娠期患者可安全使用;B类:有明确指征时慎用;C类:在确有应用指征时,充分权衡利弊决定是否选用;D类:避免应用,但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用;X类:禁用。5哺乳期患者应用抗菌药物哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时,均宜暂停哺乳。6小儿患者应用抗菌药物(1)氨基糖苷类抗生素:该类药物有明显耳、肾毒性,小儿患者应尽量避免应用。(2)万古霉素和去甲万古霉素:该类药也有一定肾、耳毒性,小儿患者仅在有明确指征时方可选用。(3)四环素类抗生素:可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。(4)喹诺酮类抗菌药:由于对骨骼发育可能产生的不良影响,该类药物避免用于18岁以下未成年人。(八)使用抗生素9个误区由于对抗生素相关知识的不了解,或多或少地陷入了一些使用抗生素的误区,这就是很多抗生素被滥用的源头所在。误区1:抗生素=消炎药①抗生素不直接针对炎症发挥作用,而是针对引起炎症的微生物起到杀灭的作用。消炎药是针对炎症的,比抗菌药物临床应用指导原则5如常用的阿司匹林等消炎镇痛药。②多数人误以为抗生素可以治疗一切炎症。实际上抗生素仅适用于由细菌引起的炎症,而对由病毒引起的炎症无效。如果用抗生素治疗无菌性炎症,这些药物进入人体内后将会压抑和杀灭人体内有益的菌群,引起菌群失调,造成抵抗力下降。③日常生活中经常发生的局部软组织的淤血、红肿、疼痛、
本文标题:抗生素笔记
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