抗菌药物临床应用.

抗菌药物临床应用指导原则主讲人：许倩倩抗菌药物的概况《指导原则》起草的背景《指导原则》的具体内容内容提纲2一、抗菌药物概述31928年Fleming发现青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代一、抗菌药物概述4一、抗菌药物概述磺胺类(百浪多息)磺胺类药物的发现开创了化学治疗的新纪元使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。1935年Domagk发现百浪多息对链球菌感染的小鼠有保护作用，后者成第一个应用于临床抗细菌感染的药物。51928年青霉菌。1935年百浪多息1940年提纯青霉素，并用于临床。1940~1950年链霉素(1944)，氯霉素、多粘菌素(1947)，金霉素(1948)，土霉素(1950)，红霉素(1952)，卡那霉素(1957)，利福霉素(1957)1959年分离提纯出青霉素母核6-氨基青霉烷酸。1960~1970年庆大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷类、大环内酯类及林可霉素等问世。1970~1980年半合成青霉素问世，推出酰脲类青霉素，头孢菌素迅速发展。硫霉素被发现，同时第一个β-内酰胺酶抑制剂—克拉维酸问世1980~1990年第三代头孢菌素，新型ß-内酰胺类，喹诺酮类抗菌药物迅速发展。1980~2000年新型ß-内酰胺类抗生素包括头孢烯类，碳青霉烯类，ß-内酰胺酶抑制剂，口服高效头孢菌素等问世。喹诺酮类新品种的开发，侧重扩大抗菌谱，改变药代动力特点及降低不良反应。第四代头孢菌素出现。抗菌药物的大爆发6ß-内酰胺类：青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等大环内酯类：红霉素，螺旋霉素，克拉霉素，阿奇霉素氨基糖苷类：链霉素，庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星四环素类：四环素，土霉素，多西环素喹诺酮类：“沙星”家族磺胺类：磺胺嘧啶，磺胺异恶唑，磺胺多辛硝基呋喃类：呋喃妥因，呋喃唑酮多肽类：杆菌肽，多粘菌素类抗菌药物的大爆发7二《指导原则》起草的背景8二《指导原则》起草的背景抗菌药物万用灵药？•随着时间的流逝，抗菌药物似乎变得不再那么强大•产生耐药性、二重感染,院内感染•出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”9•虽然新的、强力广谱抗菌药物不断开发上市，但人类与细菌性感染的斗争却没有因此而轻松，反而变得更加激烈，究其原因乃不合理甚至滥用抗菌药物的结果!二《指导原则》起草的背景1011•中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性和药源性疾病的问题尤为突出二《指导原则》起草的背景每年约有三万儿童因不恰当的使用耳毒性药物造成耳聋，其中95％以上为氨基糖苷类抗生素！仅提前使用第三代头胞这一项，就使我国每年浪费卫生资源7亿元;抗生素滥用年损失800亿元225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的97例，占43.1%12抗菌药物摆在我们面前的问题1.耐药性2.毒副反应、变态反应3.菌群失调、二重感染和院内感染4.资源有限，研发费用非常昂贵二《指导原则》起草的背景13•抗菌药物在临床应用中缺乏明确的指导性原则供医师遵循是导致目前滥用的一项非常重要的原因。•WHO于2000年发布了“遏制抗微生物药品耐药性全球战略”，其中制定“抗微生物应用指南”是其重要的内容之一。二《指导原则》起草的背景14•2001年11月卫生部医政司与总后卫生部药品器材局和国家中医药管理局医政司研究决定，共同组织起草《指导原则》•2004年5月论证修订后形成终稿。•2004年8月19日颁布实施•2015年8月27日颁布新的《指导原则》，同时2004废止。二《指导原则》起草的背景15三《抗菌药物临床应用指导原则》16《指导原则》涉及的范围•主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物，不包括病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物17《指导原则》目录第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分各类抗菌药物的适应证及注意事项第四部分各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗18《指导原则》第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则19•诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物•根据药敏试验结果选用抗菌药物•按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药•治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。–品种选择–给药剂量–给药次数–给药途径–疗程–联合应用(一)临床治疗性用药的基本原则20给药途径轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。予以注射给药的情况：新增①不能口服或口服不耐受的患者（如吞咽困难者）；②患者存在明显可能影响口服吸收的情况（如呕吐、严重腹泻）；③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；④需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；⑤感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；⑥患者对口服治疗的依从性差。接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药抗菌药物的局部应用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不常使用）21一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。新增给药疗程22抗菌药物的联合应用单一药物可有效治疗的感染不需联合用药需要联合用药的情况：1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制混合感染。3.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如侵袭性真菌感染；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4.联合用药时可以减少毒性反应。23联合用药时宜选用具有协同或相加的药物联合不良反应相同的药物应避免联合应用为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。抗菌药物的联合应用24(二)临床预防性用药的基本原则•非手术患者预防用抗菌药物—基本原则–1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。–2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。–3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。–4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。25(二)临床预防性用药的基本原则•非手术患者预防用抗菌药物—基本原则–5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。–6.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。26(二)临床预防性用药的基本原则•围手术期预防用抗菌药物——基本原则–围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表1-1）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。2728手术切口分类1.清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。3.污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。新增29•手术范围大、手术时间长、污染机会增加；•手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；•异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；•有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。Ⅰ类切口可考虑预防用抗菌药物的情况303132333435给药方案给药方法在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内给药，或麻醉开始时给药。万古霉素或氟喹诺酮类等由于输注时间较长，应在手术前1~2小时开始给药。新增覆盖时间：抗菌药物的有效覆盖时间应该包括整个手术过程。清洁手术：总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可；如果手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或承认失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂。清洁污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。新增36(二)临床预防性用药的基本原则•侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用新增随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，我国亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预防用药提出了建议。37(三)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则38•肾功能减退患者抗菌药物的应用•肝功能减退患者抗菌药物的应用•老年患者抗菌药物的应用•新生儿和小儿患者抗菌药物的应用•妊娠期患者抗菌药物的应用•哺乳期患者抗菌药物的应用(三)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则39单击此处添加标题单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容40•基本原则–尽量避免使用肾毒性抗菌药物–根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物–根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法肾功能减退患者抗菌药物的应用41•避免使用–氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（静脉）•不宜选用–四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因、萘啶酸肾功能减退用药调整42肝功能减退患者抗菌药物的应用•主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性，可正常应用——红霉素、林可霉素、克林霉素•药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应——氯霉素、利福平、红霉素酯化物•药物主要由肾排泄，肝功能减退不需调整剂量或稍微调整剂量——氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物•药物经肝肾清除，严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者使用时需减量——青霉素类、头孢菌素类•慎用——林可霉素、培氟沙星、异烟肼（活动性肝炎时避免）•避免——红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬43老年患者抗菌药物的应用•尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药•宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物–青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，但需减量应尽可能避免使用–氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素–有明确指征应在严密观察下使用，使给药方案个体化44新生儿和小儿患者抗菌药物的应用生理特点：新生儿肝肾均为未发育完全，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除率较差避免应用毒性大的抗菌药物避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物氯霉素、磺胺药、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、呋喃类主要经肾排出的青霉素类、头