抗菌药物的合理使用.

11929年，英国细菌学家弗莱明发现了葡萄球菌的克星青霉素二十世纪最伟大的发现之一21939年,英国牛津大学生物化学家钱恩负责青霉菌的培养和青霉素的分离、提纯和强化；病理学家弗罗里，负责对动物观察试验。恩斯特·伯里斯·钱恩ErnstBorisChain华特·弗罗里WalterFlorey3德国化学家，1932年发明染料百浪多息，发现有抗菌活性1936年，磺胺用于临床，沿用至今1939年，获诺贝尔生理学和医学奖格哈德·多马克GerhardDomagk化学治疗先驱4一、概念抗微生物药：指用于治疗病原微生物所致感染性疾病的药物，此类药能选择性的作用于病原微生物，抑制或杀灭病原体而对人体细胞几乎没有损害。主要包括：抗菌药物、抗真菌药和抗病毒药。5一、概念抗菌药：指对细菌有抑制或杀灭作用的药物，包括抗生素和人工合成药物（如磺胺类和喹诺酮类等）。抗生素：指由各种微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）产生的，能杀灭或抑制其他微生物的物质，分为天然抗生素和人工半合成抗生素。6一、概念应用各类抗菌药物治疗细菌所致疾病的过程中，应注意机体、细菌和药物三者之间在防治疾病中的相互关系（如图）。7一、概念抗菌谱：指抗菌药物的抗菌范围，是临床选药的基础。广谱抗菌药：四环素、氯霉素、第三及第四代氟喹诺酮类、广谱青霉素和广谱头孢菌素类等。窄谱抗菌药：指仅对一种细菌或某属细菌有抗菌作用，如异烟肼仅对结核杆菌有作用。8二、抗菌药物的作用机制抑制细菌细胞壁的合成改变胞浆膜的通透性抑制蛋白质的合成影响核酸和叶酸代谢9三、分类依据抗菌谱分为：广谱与窄谱依据作用性质分为：繁殖期杀菌药（I）、静止期杀菌药（II）快速抑菌药（III）、慢速抑菌药（IV）依据化学结构分为：-内酰胺类、四环素类、大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺类等10四、滥用抗菌药物的危害诱发细菌耐药损害人体器官导致二重感染浪费医药资源11五、抗菌药物治疗性应用的基本原则有无指征应用抗菌药物选用的品种及给药方案是否正确、合理12五、抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订13（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物应根据患者症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者、经病原学检查确诊为细菌感染者；以及支原体、衣原体、螺旋体、立克次体等病原微生物所致感染，方有指征应用抗菌药物。缺乏上述感染证据，诊断不能成立者，均无应用指征。14（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物住院病人必须在抗菌治疗前留取相应标本立即送检。门诊病人可根据需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等，推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳患者调整治疗方案。15（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物16（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。17（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。18（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订给药剂量治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。19（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。给药途径：轻症口服，重症肌注或静脉，避免局部用药20（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免。21（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订给药途径：局部用药情况只限于少数情况，如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗；治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物；眼科感染的局部用药等。22（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订给药途径：局部用药情况某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。23（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订给药途径：局部用药情况局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。24（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。给药途径：轻症口服，重症肌注或静脉，避免局部用药给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。25（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订给药次数青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。26（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。给药途径：轻症口服，重症肌注或静脉，避免局部用药给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。27（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订疗程败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。28（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。给药途径：轻症口服，重症肌注或静脉，避免局部用药给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。联合用药：抗菌药物的联合应用要有明确指征29（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订联合用药：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。30（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订联合用药：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少；联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合；联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗；此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。31（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订联合用药：依据作用性质分为：繁殖期杀菌药（I）：如-内酰胺类静止期杀菌药（II）：如氨基糖苷类、多粘菌素类快速抑菌药（III）：如四环素、大环内酯类慢速抑菌药（IV）：如磺胺类I+II类可产生协同作用I+III类可产生拮抗作用III+IV类可产生相加作用I+IV类可产生相加作用或无关32（一）内科及儿科预防用药（二）外科手术预防用药33六、抗菌药物预防性应用的基本原则（一）内科及儿科预防用药1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。（防单不防多）2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。（防短不防长）34（一）内科及儿科预防用药3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。35（二）外科手术预防用药1、外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。2、外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。36（二）外科手术预防用药清洁手术：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。37（二）外科手术预防用药清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。38（二）外科手术预防用药污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。39（二）外科手术预防用药抗菌药物的选择：视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染细菌种类选用。40（二）外科手术预防用药给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48