护理教学查房教案

护理教学查房教案查房科室呼吸科患者床号C7患者姓名徐马崽住院号1034837主持人黄秀萍主查人刘璐查房时间2016年8月25日参加人员呼吸科全体护理人员查房主题多浆膜腔积液患者的护理查房查房目的通过对1例多浆膜腔积液患者的病因、发病机制、临床表现、护理评估、诊断、治疗与护理新进展等相关知识的回顾、分析与讨论，引导护理人员运用护理程序和循证护理等方法，来综合分析该类患者现存的和潜在的护理问题，并制定相应的护理计划和护理措施，从而提高护士评判性思维、预见性观察和解决临床实际护理问题的能力。教学目标了解多浆膜腔积液的概念。熟悉：多浆膜腔积液的知识要点，胸腔引流术后护理要点。掌握：多浆膜腔积液的发病诱因、临床表现、特殊辅助检查、治疗用药、置管术后要点及健康指导相关知识。一、病史/护理评估汇报现病史患者徐马崽，男，75岁，因“咳嗽咳痰20余天，胸闷，气急10余天。”于2016年8月18日入院。患者自诉20余天前受凉后出现咳嗽咳痰，痰量不多，多为少量白色粘痰，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无恶心呕吐，当时为重视，10余天前无明显诱因下出现胸闷气急，以活动后为主，夜间无法平卧，感腹胀、腹痛，伴头晕、乏力，症状逐渐加重，双下肢水肿明显。门诊查心脏彩超示心包积液，诊断考虑“心包积液”入我院心内科，予以相关对症治疗，效果不佳，出现呼吸急促、端坐呼吸，考虑“急性心包填塞、多器官功能障碍”后转ICU，予以“双侧胸腔闭式引流、心包积液穿刺引流、CRT、输血、输白蛋白”等对症治疗后，引流出大量淡黄色液体，胸闷、气急较明显好转，考虑“多浆膜腔积液，感染可能”出院后入我科，起病来，患者精神、食欲、睡眠较差，大小便正常、小便较少，双下肢无水肿。既往史疾病史：支气管炎，未正规治疗。个人史：吸烟史50年，半包/天，饮酒10年每天2-3两。家族史：否认家中其他成员有遗传性病史。护理查体T：36.2°CP:73次/分R：29次/分BP：110/69mmHg。。辅助检查（阳性结果/重要阴性结果）：8-11腹部彩超示：两侧胸腔积液，胆囊结石伴胆囊炎。胸片提示两肺感染。心脏彩超提示主动脉瓣退变并心包积液。心理社会评估家庭经济情况可；患病后睡眠较差；情绪不稳定。医疗诊断多浆膜腔积液肺部感染主要治疗改善通气：吸氧予以抗炎静脉营养支持胸腔及心包腔闭式引流告知病情，必要时调整用药护理诊断/问题胸痛：与心肌缺血、缺氧有关。活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。焦虑：与反复胸痛及担心疾病预后有关。知识缺乏：缺乏疾病相关知识的信息来源。二、病历讨论过程主查护士(XXX)：讨论问题1根据患者病史及护理评估报告:：患者经过入院后治疗，目前情绪稳定，饮食、睡眠好，胸闷、胸痛明显缓解，BP120/65mmHg。该患者目前还存在哪些护理问题？查房护士(XXX)：答问记录1根据护理诊断的优先秩序，该患者还存在：“潜在并发症：心肌梗死”，应给予的护理措施如下：①密切观察病情变化，给予心电监护，加强巡视；②遵医嘱给予硝酸异山梨酯、曲美他嗪（万爽力）、富马酸比索洛尔（康忻）、波利维、氨氯地平（络活喜）等，可减轻冠状动脉痉挛、防止血栓形成；③避免各类诱发心肌梗死的诱因，如大量吸烟、饮酒、劳累、寒冷刺激、情绪激动等；饮食方面要少食多餐，适当增加纤维素食物，保持大便通畅；④患者有焦虑情绪，导致情绪不稳定、睡眠不佳，可引起心绞痛发作。应与患者经常交谈，让其了解疾病的相关知识，缓解其负性的心理反应。主查护士(XXX)：讨论问题2疾病相关理论知识复习：什么是不稳定型心绞痛？心绞痛的主要临床表现？与心肌梗死的疼痛有何区别？查房护士(XXX)：答问记录2不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和心肌梗死之间的一个综合征。与稳定型心绞痛相比，不稳定型心绞痛的疼痛更强，持续时间更长，较低的活动量可诱发，休息时也可自发出现，病情呈进行性。心绞痛是发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌缺血引起。而心肌梗死是由冠状动脉闭塞以致心肌急性缺血坏死，症状严重，疼痛表现更加剧烈。心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点为：①部位：主要在胸骨体中断或上段之后，可波及心前区，界限不清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。②性质：为压迫、发闷、紧缩、烧灼感，偶伴濒死感，发作时患者常不自觉地停止原来的活动。③持续时间：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等。⑤缓解方式：休息或含服硝酸甘油可缓解。⑥体征：心绞痛发作时，患者面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高等。主查护士(XXX)：不稳定型心绞痛容易发展为急性心肌梗死和猝死，在护理过程中应严密观察病情变化。当患者出现什么情况时，需要警惕发讨论问题3生心肌梗死的可能？查房护士(XXX)：答问记录3当患者出现以下情况时需要高度警惕患者有发生心绞痛的可能：①患者心绞痛发作次数增加，每次发作持续时间较长含服硝酸甘油效果较差；②患者突发心力衰竭、严重心律失常、昏厥、血压突然下降；③老年患者易发生无痛性心肌缺血或心肌梗死。因此，老年患者即使仅感胸闷、气短、恶心、呕吐、咳嗽、无力、出汗等症状，也应尽快，也应尽快就诊或住院接受正规治疗，并及时监测心电图变化，以降低发生心肌梗死的可能。主查护士(XXX)：讨论问题4该患者发作心绞痛前并无明显的劳力性因素诱发，为什么在夜间静卧休息时会发生心绞痛？查房护士(XXX)：答问记录4该患者心绞痛发作常在夜间熟睡时，与劳累因素无关．含服硝酸甘油能够缓解，这种发作特点提示：多为卧位型心绞痛。卧位型心绞痛是以冠状动脉严重粥样硬化狭窄，使冠状动脉循环储备能力明显降低为病理基础，其发作与平卧后回心血量增加导致室壁张力、心肌收缩力增强，心率血压升高使心肌耗氧量增加有关；或与心肌长期缺血，使左心室收或舒张功能异常，不能完全代偿平卧后回心血量的增加，反射性地引起心率、血压升高、从而使心肌氧耗量增加有关。主查护士(XXX)：讨论问题5冠心病患者发作心绞痛服用硝酸甘油时，护理方面需要注意哪些问题？为什么？查房护士(XXX)：①硝酸甘油应舌下含服。若吞服，硝酸甘油被胃黏膜吸收后经过肝脏首过效应大，被肝脏降解为硝酸盐而失效，血中浓度极低．故不宜吞服：②服药后最好取半卧位，以预防低血压发生答问记录5③每隔5分钟重复含服等量的药剂，直到疼痛缓解；若连续含服3片仍不能解者，应警惕发生急性心肌梗死。④对于长期备用硝酸甘油的患者，应指导其注意：应避光保存（存放在深色密封瓶或不透光的塑料瓶内），并注意检查药物的有效期（6个月）。主查护士(XXX)：讨论问题6为什么是福安心病二级预防？查房护士(XXX)：答问记录6冠心病二级预防，是指明确诊断冠心病的患者（包括支架术后和搭桥术后）需要通过药物和非药物等干预措施来延缓或阻止动脉发生硬化的进展。英语国家把冠心病二级预防措施总结为“ABCDE5个方面：A-一血管紧张素转换酶抑制剂与阿司匹林；B——β阻滞剂与控制血压；C——戒烟与降胆固醇；D——合理饮食与控制糖尿病；E——运动与教育。主查护士(XXX)：讨论问题7该患者入院后暂未进行介入治疗，但作为心脏科的护士，需要掌握冠心病介入治疗的相关知识。什么是冠心病？何为冠心病的介入治疗？查房护士(XXX)：答问记录7冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化使得血管腔狭窄、阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。在我国，冠心病的患病率平均约为6.49%，一般多发生于40岁以后、男性多于女性、脑力劳动者多于体力劳动者、城巾多于农村，且患病率随年龄的增长而增加，是老年人常见的一种心血管疾病。经皮冠状动脉介入治疗（简称PCI）：是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血液灌注的方法。包括：经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、终皮冠状动脉内支架植入术，冠状动脉内旋切木、旋磨术和激光成形术，统称为冠状动脉介入治疗。其中，PTCA和支架植入术是冠心病的重要治疗手段。主查护士(XXX)：讨论问题8冠心病介入治疗的术前、术后护理有哪些？查房护士(XXX)：答问记录8术前护理：①向患者说明介入治疗的必要性、简单过程及手术成功后的收益等，帮助患者保持稳定情绪，增强信心，取得患者积极配合；②指导患者完成必要的实验室检查（血常规、血型、出凝血-时间、血电解质、肝肾功能等；③备皮：需要行双侧腹股沟及会阴部或上肢、锁骨下静脉刺术前备皮及清洁皮肤；④青霉素试验及造影剂碘过敏试验：⑤指导训练患者床上大小便；⑥术前教（介绍手术的目的、过程及术中注意事项。术后护理：①卧床体息，穿刺侧肢体制动10～12小时。②24小时连续心电、血压监护，严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并发症。若术后血压不稳定者每15～30分钟测量一次，直至血压稳定后改为每1小时测量1次。即刻做12导联心电图，与术前对比，有症状时再复查；监测患者的一般状态及生命体征。③静脉穿刺者以1kg沙袋加压伤口4～6小时；动脉穿刺者压迫止血后进行加压包扎，以lkg沙袋加压伤口6小时。观察动、静脉穿刺点有无出血与血肿，如有异常立即通知医生。检查足背动脉搏动情况，比较两侧肢端的颜色、温度、感觉与动功能情况。④术后24小时后，嘱患者逐渐增加活动量，起床、下蹲时动作应缓慢，不要突然用力。⑤术后鼓励患者多饮水，以加速造影剂的排泄；指导患者合理饮食，少时多餐，避免过饱保持大便通畅。⑥抗凝治疗的护理，术后常规给予低分子肝素皮下注射。注意观察有无出血倾向，如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、呕血等。⑦常规使用抗生素3~5天，预防感染。主查护士(XXX)：目前对该患者要进行哪些方面的健康教育？讨论问题9查房护士(XXX)：答问记录9该患者对冠心病相关知识不了解。可采用书面、口头等形式向患者讲解冠心病的诱因、饮食、休息与活动、用药等相关知识，并在出院前进行评价，让患者学会自我管理、自我监测，坚定治疗信心。①改变生活方式：合理膳食，宜摄入低热量、低脂低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物，避免暴饮暴食；控制体重；在饮食治疗的基础上，结合运动和行为治疗等，采取适当运动，运动方式以有氧运动为主；戒烟；减轻精神压力，保持平和的心态．可采取与他人交流等方式以缓解压力。②避免发作的诱因：应注意避免过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等心绞痛发作的诱因。③自我救护：教会患者及家属心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含化硝酸甘油。尤其是老年患者不典型心绞痛发作时可表现为牙痛、上腹痛等，为防止误诊，可先按心绞痛发作处理并及时就医。④日常自我护理：指导患者平时要坚持遵医嘱服药并自我监测药物的不良反应，不可擅自增减药物；外出时随身携带硝酸甘油以备急需；长期门诊随访，定期复查心电图、血糖、血脂等。三、查房总结护士长本次查房达到教学目标。希望大家能将这些理论知识应用于临床实际工作中，以提高我们的评判性思维和预见性观察与处置能力，从而提高临床护理质量、保障患者安全。四、效果评价与审核参训者评价××××主查人自评××××片区教学师资评价优良中差教学小组审核签字××××