护理核心制度

分级护理制度（★核心制度）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。根据患者的情况变化进行动态调整。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特级护理（一）分级依据1．病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2．重症监护患者。3．各种复杂或者大手术后的患者。4．严重创伤或大面积烧伤的患者。5．使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6．其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理服务标准1．严密观察患者病情变化，监测生命体征,准确测量并记录出入量。2．根据医嘱，正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。3．做好专科护理，如压疮护理、气道护理、管路护理及各种并发症的预防。4．关注患者安全，根据患者具体情况，采取相应的预防措施。5．根据患者病情完成基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助非禁食患者进食/水或注入鼻饲饮食；协助卧床患者翻身及扣背，促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。6．了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。7．严格执行危重患者床旁交接班。8．履行告知义务，尊重患者知情权。9．定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。二、一级护理（一）分级依据1．病情趋于稳定的重症患者。2．各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3．生活完全不能自理且病情相对稳定的患者。4．生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理服务标准1．每小时巡视，观察患者病情变化。2．根据患者病情需要，定时测量生命体征。3.根据医嘱正确执行各项治疗及用药。4．提供专科护理，如压疮护理、气道护理、管路护理及各种并发症的预防。5．关注患者安全，根据患者具体情况，采取相应的预防措施。6．根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及扣背，促进有效咳嗽、床上移动等。7．提供护理相关的健康指导和功能锻炼。8．定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。三、二级护理（一）分级依据1．病情稳定，限制活动仍需卧床的患者。2．年老体弱、行动不便、生活部分自理的患者。（二）护理服务标准1．每2小时巡视，观察患者病情变化。2．根据患者病情需要，测量生命体征。3．根据医嘱正确执行各项治疗及用药。4．根据患者病情需要，提供专科护理。5．指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。6．协助生活部分自理患者做好基础护理，（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及扣背，促进有效咳嗽、床上移动等。7．提供护理相关的健康指导和功能锻炼。8．定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。四、三级护理（一）分级依据1．生活完全自理且病情稳定的患者。2．生活完全自理且处于康复期的患者。（二）护理服务标准1．每3小时巡视，观察患者病情变化。2．根据患者病情需要，测量生命体征。3．根据医嘱正确执行治疗及用药。4．指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。5．提供护理相关的健康指导及功能锻炼。6．定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。查对制度(★核心制度)一、医嘱查对制度(一)转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改。执行医嘱必须签名，并注明时间。(二)医师工作站开出医嘱后，护士工作站立即接收打印，护士对可疑医嘱应查清楚后再执行。除急救外不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士复诵医嘱，医生确认无误，护士准备药物，执行口头医嘱给药时，护士再复述医嘱内容，医生确认后方可执行(针剂药物应保留安瓿备查))，事后督促医师及时补记医嘱。(三)护士应当每班查对医嘱，每日由护士长或总务护士组织总查对l次。转入、术后、重整医嘱，须经另一人查对。每班、每次查对后应签名。(四)必须按时执行医嘱，内服药按时按次送给，视病人服下后再离去。(五)凡需下一班护士执行的临时医嘱，应交代清楚，并做好记录。(六)对长期住院的病人，每月应整理医嘱l次。二、服药、注射、输液查对制度(一)服药、注射、输液查对制度三查：备药前查、备药中查、备药后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期。(二)备药前要检查药品质量，注射水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕、有无过期，如有上述情况或标签不清不得使用。(三)摆药后须经第二人核对方可执行。(四)易致敏药物给药前应询问有无过敏史，使用麻醉限制药时要反复核对，用后保留安瓿，送回药房；给多种药物时，注意药物的配伍禁忌。(五)发药或注射时病人提出疑问应及时查清，无误后方可执行。三、输血查对制度(一)查对采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破损。(二)查对输血单、血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。(三)输血前由二人查对病人床号、姓名、住院号及血型，核对无误后方可输入。(四)输完血应保留血袋24小时，以备必要时送检。四、饮食查对制度(一)每日处理医嘱后，由责任护士重新核对一次医嘱单与计算机内容。(二)每日查对饮食单、饮食种类与病人是否相符。交接班制度(★核心制度)一、目的：交接班制度是保证临床医疗护理工作持续性的重要措施。二、内容：(一)值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。(二)每班必须按时交接班，接班者提前I5分钟到病房，清点交班物品及药品，在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。(三)值班者必须在交班前完成本班各项工作，做好各项护理记录，整理好物品。遇到特殊情况，必须详细交班，并与接班者共同处理后方可离去。白班要为夜班做好物品准备，如敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等。(四)接班者如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题应由交班者负责。接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。(五)交接班方式：1.集体交班：早晨集体交接班时，应严肃认真地听取夜班报告，要求做到书面、口头、床前交接清楚。2.白班、夜班下班前均应互相进行口头及床头交接。(六)交接内容：1．住院病人总数、出入院、转科、手术、死亡人数以及新病人、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊治疗处置(如次日早晨禁食)、病情变化及病人思想情绪等。2．医嘱执行情况，重症病人的护理计划和护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况。对未完成的工作，也应向接班者交代清楚。3．常备贵重、毒、麻、限制药品及抢救物品、器械、仪器等的数量。抢救器械保持功能状态。4．交接班者共同巡视检查病房，是否做到清洁、整齐、安静、舒适的要求及各项制度落实情况。5．床旁交接要交病情，输液及滴速，有无渗漏，特殊治疗情况，查看全身皮肤，有无发红、褥疮、烫伤等；各种导管有无脱出或阻塞，是否通畅，引流液颜色、性状、量；病人思想情绪(不在病人面前交)。抢救制度(★核心制度)1.定期培训医务人员急救知识和技能，要求必须掌握各种抢救技能及流程，确保抢救工作顺利进行。2.抢救工作在科主任、护士长的领导下进行。护士长（或由现场最高职称护理人员）负责组织和指挥护理人员对危重患者进行抢救护理。3.参加抢救人员必须全力以赴、分工明确、密切配合、听从指挥、坚守岗位、有条不紊、分秒必争；严格执行有关规章制度与操作规程，若遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。4.急救室的抢救器材、药品等必须齐全、完好，各项物品应做到“五定”：定数量、品种，定位放置，定专人保管，定期消毒灭菌，定期检查及时维修。5.各护理单元配备抢救车，车内物品、器械、药品应按医院统一规定放置，可酌情使用封条封存。每班对封条完好和其他抢救设施进行检查、记录、并签全名，启用后必须及时清点、检查、补充、封存。6.发现患者病情危急，立即通知医生，在医生未到达之前，护理人员应根据病情予以急救处理，同时监测生命体征变化。将急救药品、物品、器械放置床旁，以便急用。7.抢救患者时，执行口头医嘱，执行者必须大声复述一遍，二人核对无误后方可执行，并保留空安瓿、药瓶或其它包装等物品，抢救结束无异常，经二人核对后方能弃去。8.患者病情危急应就地抢救，待病情稳定后方可移动；抢救过程中应密切注意病情变化，保持呼吸道及各种管道通畅。9.患者的病情变化、抢救过程、用药等应准确、完整、及时填写在危重患者护理记录单上，时间精确到分钟，不能及时记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。10.认真做好抢救患者的基础护理，对神志不清伴有烦躁和其它安全隐患者，加床档并采取保护性约束，预防并发症发生。11.及时与患者家属或单位联系，沟通了解病情变化过程和抢救措施，做好安抚，力争做到相互理解和支持。12.做好抢救后的处置工作，详细登记抢救过程与患者病情转归情况。安全输血制度(★核心制度)1.护理人员依据输血医嘱，核对患者资料、原始血型，Rh血型采集抗凝血样后送输血科备血。2.临床输血全过程必须严格执行“三查，十对”。三查：一查血液有效期；二查血液质量（凝块和溶血）；三查血液包装是否完好无损。十对：对科室、床号、姓名、住院号、血型交叉配血试验结果、供血者条形码、采血日期、血液的种类、血液的数量。3.护理人员到输血中心取血时，应与输血中心人员认真核对以下资料：3.1患者姓名、性别、科室、病案号、床号、血型。3.2献血者：献血码、血型。3.3血液量、血液品种、有效期。3.4血液外观检查：标签、供血单位、条码、血袋的完整性、有无凝血块、血液颜色有无异常、有无溶血等。3.5交叉配血试验结果。4.核对无误后，发配人员及取血人员共同签字后取血。取血人员在血液运送过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。血液出库30分钟不能退回，血液一经开封，不能退换。5.输血时，由两名医护人员共同到床旁，再次进行三查十对及核查患者的腕带无误后输注。如患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，输血报告单不能与患者进行确认，可与其家属共同进行确认。6.输血前两名护理人员（核对者和输血操作者）在交叉配血单上签全名，严格执行无菌技术操作，使用符合标准的输血器，连续输注血液时，同一输血器连续使用超过5小时应更换。7.输血前后用注射生理盐水冲洗输血管道，如输注不同供血者的血，中间应输入生理盐水；血液内原则上不得加入其它药物，如因血液粘稠等原因影响输血速度，可适量加入生理盐水稀释。8.输血时限8.1全血或红细胞应该在离开冰箱30分钟内开始输注，一袋血必须在4小时内输注完毕（室温升高要适当缩短时间）。8.2血小板在收到后尽快输注，1个治疗量的单采血小板要在20分钟内输完。8.3新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，速度宜快且患者可以耐受，一般200mL血浆在20分钟内输完，1U冷沉淀在10分钟之内输完。8.4输血时要遵循先慢后快的原则。输血的前15分钟要慢，每分钟不超过20滴，并严密观察病情变化。8.5输血速度应根据患者的具体情况决定。输注红细胞类血液成分时，成人一般控制在40～60滴/分钟，老年或心功能较差者要调节到较低的速度（1ml/分钟，小儿10滴/分钟左右）。9.一般输血不需要加温，如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛，需加温的情况为：大量快速输血，成人50ml/千克/小时，儿童15ml/千克/小时，婴儿换血治疗，患者体内有高效价冷凝集素。血液加温应使用专用血液加温器，不得在装有热水的容器中加温。10.如果已建立的通道输血速度不能满足抢救需要时，可以进行加压输血，但应采用专门设计的加压输血器或血泵。11.输血中一旦出现异常情况应立即停止输血，及时报告临床医生，更换输液器用生理盐水维持通道，密切观察患者病情变化，并做好记录，同时填写反应卡反馈输血科,封存、保留输血器及血袋，以备送检。12.输血结束后，血袋上的信息标签贴于《输血治疗同意书》的背面，将相关输血资料存入病历保存，血袋按规定处置，并登记。输血相关废物执行《医疗废物管理规程》。