护理记录书写.

新护理文书书写护理记录的作用证明护理过程有助于护理小组有效地进行工作衔接保护医务工作者及病人的依据是评价护理质量的重要参照是继续教育及科学研究的基础性资料对培养护士的临床护理能力大有益处护理文书书写内容及基本要求(一）护理文书书写的内容体温单医嘱单（临时、长期）手术清点记录护理记录：一般患者护理记录危重患者护理记录（二）质量要求客观真实准确及时完整规范（三）书写人员要求正式注册护士实习期或试用期护士应在注册护士指导下书写，经审阅或修改后双签名进修护士（四）文字、板面及语言要求中文和医学术语，通用的外文缩写文字工整，字迹清晰语言表达准确，语句通顺标点符号正确（五）用笔要求用蓝黑墨水或碳素墨水书写建议同一医院记录书写用同色笔（六）修改方法上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改或补充时用红色水笔，在原记录上划双横线，保持原记录清楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人员签全名书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双横线或做出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹各种护理记录单书写要求一、体温单体温单1日期记录入院第一天为年-月-日每页第一天为月-日换年或月时写明年或月其余只填写日期体温单2手术后天数第一次手术术后第一天123…10第二、第三次手术10日内后一次手术天数/前一次手术后天数1---10/n+1+2…10日后1/22/23/2…10/2体温单340-42℃之间记录40－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项：入院、转入、手术、分娩、出院、机械通气、死亡等。除手术、出院不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表达。体温单4体温表示法降温后的体温使用降温标识，用红色虚线与高热体温相连•降温后半小时～1小时需测体温若两次均在粗黑线上可不画线连接因病情需要连续多次测量体温或体温过高时，应将体温变化情况及时记录在护理记录单中体温单5测体温的频率一般患者1次/日新入院患者2次/日，连续测2日术后3日内患者3次/日37.5℃以上的患者3次/日38℃以上的患者4次/日39℃以上患者6次/日发热患者,体温正常后2次/日，连续测2日10岁以下小儿2次/日，38℃以上每日6次体温单6脉搏、呼吸脉搏以红点表示，脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画呼吸用阿拉伯数字表示，如每日记录2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录体温单7体温单底栏体重：新入院患者当日应测量体重并记录；以后根据患者病情及医嘱测量并记录；无法测量时在体重栏内写“卧床”体温单8体温单底栏血压记录：入院日应有血压记录根据医嘱无医嘱每周测量一次，并记录≤5岁可免去常规1次/周测量如为下肢血压应当标注。体温单9体温单底栏入量：根据医嘱记录入量。应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次，单位：毫升（ml）。出量：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）。体温单10体温单底栏大便每天记录一次失禁用“※”表示“人工肛门”用“△”表示灌肠后大便次数用n/E表示1/E0/E11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次体温单11病人外出（拒测）患者返回病房后（24小时内）护士应予以补测、画患者外出24小时内未返回或拒测体温等，应在体温单相应的测温时段做空项处理，并在护理记录单上真实记录二、医嘱单医嘱的种类临时医嘱长期医嘱医嘱单1准确执行医嘱•有疑问时及时澄清•在紧急情况执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。抢救结束，医生护士应即刻据实补记医嘱，注明执行时间并签名。其它时间一律不执行口头医嘱。医嘱单2准确执行医嘱•取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样并签名，护士认真核对。•书面医嘱应经仔细查对、确信无误码后方可执行。医嘱单3执行医嘱的时限性•临时医嘱有效时间在24小时内•临时医嘱应先执行后签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名•长期医嘱单的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。医嘱单4有关医嘱签名的一些规定•对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱护士不必签名•同法律有关的项目要签名，例术前全套、乙肝三系检验医嘱是否需要签名:谁做谁签名医嘱单5有关医嘱签名的一些规定•输血医嘱：须双人核对、双签名•重整医嘱长期医嘱不必重签名•出院带药医嘱：只需在最后一栏及换页最后一行中注明执行时间、签名•术前用药医嘱：由手术室护士签名医嘱单6有关皮试的一些规定•皮试结果记录在临时医嘱单上双签名，阳性用红“+”表示。•无执业证书的护士不能签名•时间要有起始和结束•TAT阳性要写“TAT脱敏注射”三、护理记录单（一）护理记录的思维模式以整体护理为思维模式体现护理程序的应用按PIO思路书写：P—Problem（问题）I—intervention（措施）O—outcome（结果)护士执业和护理记录要符合法律法规要有证据意识，护理记录是重要的书证(二)护理记录的主要内容护理记录主要内容患者的客观病情实施的处理措施效果评价(二)A护理记录的主要内容患者的客观病情:患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家属的要求，其他重要检测数据。如果记录的内容是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不用。(二)B护理记录的主要内容护理措施:护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。效果评价:采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。（三）护理记录形式及要求护理记录要体现出动态变化、连续的过程，以PIO方式记录P—Problem(问题)I—intervention（措施）O—outcome（结果）形式：采用时点记录法（四）适用范围护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级/Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。(五)记录频次所有新病人均写首次护理记录；危重病人每1-2小时记录1次，病情变化随时记录，每班接班后评估小结一次；Ⅰ级护理每日记录1次,病情变化随时录；术前1天、术后连续3天（局麻术后写一天），记录频次根据手术类别和病情而定Ⅱ、Ⅲ级护理病人病情变化随时记录。四、各时段护理记录书写要求(一)新病人首次护理记录包括简要病史、过敏史、“跌倒危险因子评估”分值、皮肤情况（记录分值，但对压疮高危病人或压疮病人要描述皮肤情况和措施）及需要特殊说明的情况（如特殊饮食、体位、休息、治疗、护理、用药、检查、监测、注意事项）等内容。(二)手术前的护理记录重点记录患者拟行手术名称、病情和心理状态，对其进行的主要健康教育内容等。•术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，也要记录。(三)手术后护理记录重点记录患者返回病房时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等。（四）转出护理记录内容患者主要病情、正在进行的治疗和实施的主要护理措施将转入的科室名称（五）转入护理记录内容转入的原因，入科后的护理评估、措施、效果评价等。（六）死亡护理记录内容如实记录配合抢救情况及死亡时间等•如因抢救病人而没及时记录，应在抢救结束6小时内据实补记。(七)出院护理记录只需写明出院时间及出院指导条目即可，但特殊事项告知须写清，例出院带管、输液、造瘘口、起搏器、特殊药物等（八）手术护理记录双签名清点数一定要前后一致注意出室时间和病房的时间间隔要合理五、其它相关内容记录要求(一）实验室检查结果记录一般情况不需记录与病情观察护理措施密切相关的检查结果需要记录大便潜血＋＋血钾3.0mmol/L血气分析结果同时要有相关的护理措施和健康指导内容的记录（二）出入量的记录要求A一般患者记录在专用出入量记录单上危重患者出入量记录在重护单出入量栏内入量栏出量栏饮食、饮水、输入液体的量及给液的时间，管饲患者还应记录管饲的方式及内容患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、出汗量、大小便量等，并记录性状（二）出入量的记录要求B为了保证计算的准确性，应用标准的刻度量杯计算患者的出入量液体应该以毫升计算，流汁和水果应记录含水量，固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。大便含水量30~80%，100-200ml/次，应计大便重量和含水量。（二）出入量的记录要求c液体出入总量每24小时进行总结，为7时至次日7时,总量于晨间7时记录结束后，用红笔划两条红线以蓝（黑）水笔总结于重护单并记录在体温单上总结时未输入的液体如何计算？(三）各种导管评估记录要求评估内容：部位、留置时间、深度（根据导管特点）、固定情况、是否通畅、局部情况、护理措施（包括健康宣教）等记录：应按患者病情观察要求记录，拔除各类导管必须及时记录。发生导管滑脱应按相应处理流程处理并记录处理经过防止导管滑脱管理流程评估导管导管风险程度分级对病人进行宣教红色标识重点防范、加强巡视对病人进行宣教低危中危高危（四）坠床/跌倒危险因素评分记录要求入院时立即进行评分，有高危情况，实施相关预防措施，每周评估一次，记录于护理记录单上评分≥4分，须向患者及家属宣教相关预防措施，并在告知书上签字（五）压疮危险因素评估记录的要求按压疮危险因素Braden评分法进行评分入院时立即进行评分，评分为13-18分需每周评估一次，≤9分或有带入压疮，需每班；≤12分则每天病情变化时及时评估评分≤12分应建立翻身卡，并填写压疮上报单，护理部备案（六）血压、药物血压脉搏监测：q8h体现在体温单上，q6h体现在重症监测单上；特殊用药（如血管活性药物）、病情改变或抢救时的用药情况需详细记录，便于观察疗效。常规的长期用药体现在医嘱单上即可长期医嘱执行时间签名杜绝出现医护时间倒置或同步现象。（七）健康教育可只写一些重要告知内容或告知项目例入院宣教+特殊注意事项，术前宣教+特殊注意事项，术后宣教+特殊注意事项，专科特殊治疗、护理、检查、监测事项等宣教。健康教育内容按护理部2010年新出台健康教育评估表为指引。（八）病人外出找不到护士当班期间如发现病人外出找不到，须与家属沟通或打电话告知值班医生、总值班等，并在记录中体现什么时间发现、报告谁、什么时间返回。（九）护理记录中的安全提示关于患者请假离院的记录重要的告知记录记录中任何遗漏、不属实、不规范都可能使本可拥有的证据丧失，导致处于举证不能的困境患者病情变化与医师沟通应注意的问题（十）其他补充要求A高热患者采取降温措施后，半小时后测体温并在体温单上绘画，体温单上不能反映者，在病程护理记录上记录转科前记录有缺项，接科者不能补写，应退回原科室书写（十）其他补充要求B特殊用药使用微量注射泵，重护单上应记录执行时间、速度（新开医嘱、接班时间、更改剂量、停用、换组等），时间具体到分钟输血要求：“三步曲”：输血开始，15分钟，结束，三时间段观察记录。输血双签名，开始时记录血袋编号（十）其他补充要求C精练概括防止重复医护一致具有动态和连续性的特点危重护理记录结束后的再次记录划“红线”12MN后写次日日期，24时不要写0：00，写24：00，以后写0：--（十一）疼痛分级A0级：无痛。Ⅰ级:(轻度疼痛)虽有疼痛感,但可以忍受,并能正常生活,睡眠不受干扰。Ⅱ级：（中度疼痛）疼痛比较明显，不能忍受，并且要求使用镇痛药物，睡眠受干扰。（十一）疼痛分级BⅢ级（重度疼痛）疼痛剧烈不能忍受，必需要用镇痛药物，睡眠严重干扰，并且可伴有植物神径紊乱的表现或被动体位。请多提宝贵