拇外翻截骨术修改

足骨:包括跗骨⑺、跖骨⑸和趾骨⒁。其主要临床表现为拇趾向外侧偏斜，严重者向外侧半脱位。第一跖骨向内侧偏斜，第一跖骨头向内侧明显突出，跖骨头和软组织受鞋的长期压迫和磨擦可形成骨赘拇囊炎肿[1]。在X线表现方面，正常的第一、二跖骨间角（IMA）不大于9°，拇外翻角(HA)不大于15°。据此将拇外翻分为三种：轻度畸形（拇外角大于正常而小于20°，跖骨间角小于11°）、中度畸形（拇外翻角在20°～40°之间，跖骨间角在11°～18°）和重度畸形（拇外翻角大于40°，跖骨间角大于18°）。而单纯的第一跖骨头内侧隆起实际上是异常骨质增生的结果。拇外翻则是由于跖拇关节向外脱位而导致的跖骨头内侧暴露。其主要特征就是第一二跖骨间角异常。拇外翻的手术治疗早在18世纪末已得到广泛关注，但一直没有确切的方法，直到20世纪初期，Keller术式的出现，成为当时拇外翻矫正的主要外科方法。在随后的治疗中拇外翻的手术方法层出不穷，其中大多数手术弊大于利，临床不再采用。而一些术式被证实有效，且经过不断改良，已融入现代治疗方法中。矫正拇外翻的手术有以下几种：第一跖趾关节成形术这类手术以Keller和Mayo的手术为代表。Keller手术是第一跖趾关节成形术中的代表性手术，为20世纪初期拇外翻畸形矫正的主要方法。1904年，Keller[3]首先介绍了这种方法：切除第一跖骨头内侧的骨赘和近端趾骨基底部2/3，造成第一跖趾关节的无痛性假关节,将关节囊及趾骨切除后所余的骨膜置于关节内，覆盖近节趾骨基底的切骨面。Keller手术通过消除第一跖趾关节内的弯曲力而矫正拇趾外翻畸形，但是这种关节切除术常引起其他跖骨痛或疼痛性过度角化，甚至应力骨折。一般认为Keller手术主要适用于老年人，他们由于关节的退行性改变及全身健康情况构成的禁忌不能施行广泛的关节重建。对于年轻多动关节能达到结构性复位的患者建议不做Keller手术。HeuterMayo手术是属于跖趾关节成形术的一种。1871年，Heruer[4]首次报道了第一跖骨头切除以矫正拇外翻畸形。Mayo[5]（1908）指出了该手术由于第一跖骨承重过度减少而引起的其他跖骨痛并发症，并建议采用一种改进的第一跖骨头关节成形术。拇外翻现代治疗方法中已很少用到Mayo手术，目前主要在前足类风湿性畸形的修复中使用。拇囊切除及软组织手术代表性术式有Silver和McBride手术。1932，Silver[6]指出第一跖骨头内侧隆起实际上不是异常骨质增生的结果，而更可能是由于跖拇关节向外脱位而导致的跖骨头内侧暴露。故他建议尽可能少切骨，而保留完整的跖骨头关节面。Silver手术就是最简单的拇囊肿切除术，他认为通过内侧关节囊软组织的坚固修复可达到畸形的永久矫正。事实上，跖拇关节内侧关节囊的坚固修复是任何拇外翻手术都要考虑的一个方面，但是单纯依赖软组织修复很难达到理想的永久修复效果。McBride手术是拇外翻矫正术中软组织修复技术的代表性手术，至今已得到广泛使用，1928年，McBrides[7]首次介绍了这种方法。其原理是去除拇趾外侧的因素，将足拇收肌腱移至第一跖骨头外侧，并将外侧籽骨和内侧跖骨头突出骨赘切除。它的作用在于不仅去除拇趾畸形因素，同时又有一个能动的肌力去拉住第一跖骨，从而矫正内收畸形[1]。McBride手术属于软组织手术，所以对严重的拇外翻畸形并不适合，术后易复发，而且术后发生拇内翻的几率也高。第一跖骨远端截骨术(现在最常用的)理想的跖骨截骨术应具有以下特点：（1）矫形能力较强并易于调整和控制；（2）愈合迅速，不愈合率底；（3）截骨面应具有较好的内在稳定性；（4）截骨后跖骨短缩少且不会造成跖骨抬高，短缩过多或跖骨头抬高均可引起转移性跖骨痛。以Reverdin、Mitchell、Wilson、Austin、小切口术式等为主要代表。第一跖骨远端截骨术在所有的拇外翻矫正技术中应用最普及。这类手术的一个主要特点是使跨过第一跖骨头、颈及跖趾关节的挛缩软组织松弛。截骨术可有效地减少跖骨头关节囊内部分的立体容量，而这种容量减少可消除跖趾关节跖外侧挛缩。另外，远端截骨还可以控制跖骨头的位置。但是，这类手术存在着共同的问题，即第一跖骨短缩，改变了跖趾部分的负重功能，截骨后出现背侧移位，从而导致其他跖骨痛。属于这类的手术主要有：Reverdin手术、Mitchell手术、Wilson手术、Austin手术及小切口手术。1881年，Reverdin[8]介绍了第一跖骨头内楔形截骨术。手术原理为切除第一跖骨头内侧骨赘，在第一跖骨头关节面的近侧作楔形截骨，保留外侧骨皮质不折断，推拇趾使其内翻，此时外侧相连部分的骨皮质折断，使外侧关节囊起到一个铰链作用，内侧关节囊缝合固定截骨面。1958，Mitchell[9]介绍了一种经典的横断矫形截骨手术，手术要点为切除第一跖骨头内侧骨赘，从跖骨头下切除梯形骨质，同时保留跖骨远端骨折块的外侧部分，将跖骨头横向外推，钻孔以钢丝固定。Mitchell手术主要适用于中、重度拇外翻畸形，第一、二跖骨夹角超过10°的老年患者，而对第一跖骨过短或跖趾关节有明显退行性改变或拇趾僵硬者禁忌。Wilson手术是第一跖骨颈斜形截骨术，可使跖骨头向外移位及短缩，由Wilson[10]于1963年首次介绍，并作为当时切口最小的手术得以推广。其存在的问题主要是第一跖骨过度短缩、畸形复发及其他跖骨痛。Austin手术的基本原理在于行第一跖骨头颈“V”形截骨，并使第一跖骨头外移，即Chevron截拇趾近节趾骨截骨术其代表性手术就是Akin手术及以后的一系列改良手术。Akin[16]于1925年首次介绍了拇趾近节趾骨楔形截骨术以矫正拇趾外展外翻畸形。其手术要点是在拇趾近节趾骨基底干骺端做内收楔形截骨，以矫正严重的远端关节成角。拇趾及近节趾骨过长可导致拇趾外展外翻并增加矫正术后复发的可能性。Akin手术对拇趾近节趾骨有明显畸形时或轻度复发的拇囊炎肿畸形合并有第二趾过度重叠的轻度无痛性拇外翻是有效的,而其局限性在于单独使用不能矫正真正的骨性畸形，在矫正严重的拇趾外展外翻及跖骨间角增大的病例时，手术效果往往不理想[2]。目前学者多倾向于把Akin手术作为一种重要的辅助手术与第一跖骨基底或远端截骨术甚至与软组织手术联合使用Akin截骨术第一跖趾关节成形术这类手术以keller和mayo的手术为代表。Keller手术是第一跖趾关节成形术的代表手术，第一跖远端截骨术以Reverdin，Mitchell，Wilson，Austin，小切口术式等为主要代表。有共同特点是这类手术有着共同的特点。即第一跖骨缩短，改变了跖趾部分的负重功能，截骨出现背侧移位，从而导致其他跖骨疼痛。Reverdin截骨术手术为第1跖骨头楔形截骨术，原理为切除第1跖骨头内侧骨赘，并在第1跖骨头关节面的近端作楔形截骨，同时保留外侧骨皮质连续性，推母趾使其内翻，此时外侧相连部分的骨皮质折断，使外侧关节囊起到一个铰链作用，内侧关节囊缝合固定截骨面，从而矫正畸形Mitchell截骨术手术是一种经典的横断矫形截骨手术，原理为切除第1跖骨头内侧骨赘，在跖骨头下位置切除梯形骨质，保留跖骨远端骨折块，将跖骨头横向外推，并与跖骨干以钢针固定，矫正畸形，该手术主要适用于中、重度母外翻畸形，Austin截骨术Austin手术的基本原理在于行第1跖骨头颈“V”形截骨，并使第1跖骨头外移，即Chevron［3］截骨术虚线是断骨的地方，侧面可见上图是一个V型，这样的截骨稳定性好，术后恢复快，但是矫形力度不大，克氏针固定不稳定，可能出现复发Welson截骨术Wilson［4］即第1跖骨颈斜形截骨术，该术主要使跖骨头向外移位及跖骨短缩，其存在的问题主要是第1跖骨过度短缩、转移性跖骨痛及畸形复发。Mitchell截骨术手术是一种经典的横断矫形截骨手术，原理为切除第1跖骨头内侧骨赘，在跖骨头下位置切除梯形骨质，保留跖骨远端骨折块，将跖骨头横向外推，并与跖骨干以钢针固定，矫正畸形，该手术主要适用于中、重度母外翻畸形，Lapidus截骨术Lapidus术适用于伴有跖楔关节松弛、平足症的患者，由于要融合跖楔关节，不适合年轻活动量大的患者。Crescentic截骨术Ludloff截骨术Scarfc截骨术腰麻，在患者第一跖趾关节拇长伸肌腱内侧，以拇趾最突出处向跖骨近端作小纵行切口，一般6—8cm。从内侧突起处用骨刀钝性剥离皮下组织和增生的滑囊，要求保护伸趾肌腱和拇趾内背侧神经。将内侧关节囊作一朝向近端的舌形囊瓣，向远端掀起，暴露关节腔以及骨突起，用骨刀顺矢状沟纵形切除多余骨赘并保存，并将骨糙面磨平。于跖骨颈近端约0.3cm处开始用，2.2mm钻头沿跖骨干冠状轴由内向外平等钻孔，每孔间隔0.5cm达跖骨中上段，一般约3—4孔，然后用线锯沿冠状轴分别切断近端骨孔背侧和远端骨孔跖侧骨质，继续沿矢状轴用线锯切断各骨孔间骨质，使呈“Z”形。将跖骨远端向外侧推挤达骨干横径1/2甚至更多，并向内侧成约5°角，跖骨头略跖倾。用4—5孔T形微型钛钢板给予固定。修整截骨近端向内侧突出的骨质，然后将切下之骨赘修剪后填充骨端外侧及骨接触端以达到植骨目的，Juvara截骨术重度拇外翻，IMA大于14º。手术方法：采用第一趾低内背侧入路。从进节跖骨基底向内侧跖楔关节延伸。切口6—8cm，切口的远端完成骨赘切除盒跖趾关节外侧软组织松解术。切口的近端完成截骨手术，沿切口切开皮肤皮下组织，保护皮下组织中的血管盒神经，切开骨膜，骨膜下剥离，显露出跖骨基底的背侧盒内侧以及跖骨干中段的背侧盒内侧。在距同侧跖楔关节约1cm的第1跖骨背侧，从远端外侧至近端内侧与第1跖骨干成40º的截骨，保留内侧骨皮质不截断。根据术前测量的截骨量确定远端截骨面。以近端截骨向内侧顶点作楔形截骨，然后用钢板螺钉内固定。Ludloff截骨术Weil截骨术截骨术为跖骨颈部截骨术，在实行母外翻矫形术时通过第1趾蹼切口同时完成母收肌松解、外侧关节囊松解和跖骨颈截骨术，保留了跖趾关节，综合矫正母外翻畸形，截骨位于干骺端松质骨区域容易愈合，该术式可有效的调节跖骨的长度和跖骨头的高度，治疗母外翻疗效确切。Keller截骨术的优点是方法简单，畸形矫正满意，消除母囊炎引起的疼痛，恢复跖趾关节活动。由于该手术是通过消除第1跖趾关节内的弯曲力而矫正母外翻畸形，因此常引起其他跖骨痛或疼痛性过度角化，甚至应力骨折，并且术后可能出现多种术后并发症如畸形复发。一般认为Keller手术主要适用于HA30°的老年人Peterson截骨术这种术式矫形彻底，力度不低于ludolff，而且能够达到精确截骨，所以截骨操作可精确到毫米，效果稳定，有把握将患者畸形骨骼一次手术完全恢复正常，并发症少。但需要用钢板固定，1年后取出。１．Silver手术或微创手术:切除拇囊肿，关节外侧软组织松解及拇收肌腱离断，内侧关节囊坚固修复，适合年龄小，病程较轻的患者。２．Keller手术：切除近端趾骨基底部，以消除第一跖趾关节内的弯曲力，矫正拇趾外翻畸形，手术能使拇趾缩短。只适用于年龄稍大的患者。３．Austin手术（结构性矫正）：此方法是国际上最先进的方法之一，是美国最常采用的方法，它的创新在于使用轴导向技术,进行第一跖骨头颈V型截骨术。适用于轻、中度的任何年龄的患者。与传统其它方法相比，具有损伤小，不打石膏、愈合快、痛苦少、并发症极少、术后能下地活动、远期效果好等优点，处于国内外领先水平。第1跖骨近端截骨术：对于严重的母外翻畸形，HA≥35°、IMA15°的患者，近端截骨术是一种较佳选择，通过截骨可以矫正第1跖骨内收畸形，从而矫正母外翻。Crescentic［9］截骨术是指在第1跖楔关节远端1cm处行新月形截骨，凹面面向近端，其具有跖骨短缩少、术后母外翻角、第1跖趾关节半脱位及籽骨位置情况得到显著改善等优点，术后畸形获得了长期的矫正，疗效确切；并发症包括内翻过度矫正、矫正不足、无症状复发、转移性跖痛，以及足背屈骨连接不正。近端Chevron［10］截骨术是在第1跖楔关节远端约1.5cm处做V形截骨，将跖骨干外移后以1枚螺钉固定，该法疗效