指南】中国体检人群心血管病危险因素筛查与管理专家共识

【指南】中国体检人群心血管病危险因素筛查与管理专家共识中华医学会健康管理学分会中华医学会心血管病学分会中华医学会超声医学分会《中华健康管理学杂志》编辑委员会DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2015.06.003基金项目：“十二五”国家科技支撑计划重点项目（2013BAI04B01）通信作者：武留信动脉粥样硬化性心血管病（以下简称心血管病），主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中、外周血管病等,是心血管疾病致残致死的主要原因。随着社会经济的发展和国民生活方式的改变，尤其是社会老龄化及城镇化进程的加速，我国动脉粥样硬化性心血管病及其危险因素流行态势日趋严峻，已经成为严重威胁国民健康的头号敌人。据《中国心血管病报告2013》和《中国居民营养与慢性病状况报告2015》，目前心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为38.7%，城市为41.1%；每5个成人中有1人患心血管病，且今后10年患病率将处于持续上升阶段。针对当前我国心血管疾病及其危险因素流行的严峻形势，国家卫生计生委办公厅近期印发了《心血管疾病高危人群早期筛查和综合干预项目管理办法（试行）》，这是从国家层面采取的强化心血管疾病防控的重要举措。通过健康体检筛查动脉硬化性心血管病高危人群，进而实施针对性的健康干预与检后跟踪管理是贯彻落实该办法的具体举措及有效途径。2014年4月，由中华医学会健康管理学分会和《中华健康管理学杂志》编委会共同发布的中国《健康体检基本项目专家共识》中，明确将心血管疾病早期风险筛查与危险因素管理作为健康体检及健康管理的推荐项目。为了从跨学科层面形成学术共识，引领我国健康管理（体检）机构与行业科学规范地开展心血管病高危人群筛查，2015年伊始，由中华医学会健康管理学分会联合中华医学会心血管病学分会、中华医学会超声医学分会、《中华健康管理学杂志》编委会，组织跨专业领域相关专家，参照美国《2013年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）成年人心血管病危险评估指南》、中国《无症状成年人心血管病危险评估中国专家共识》、《心血管病一级预防中国专家共识》和中国《多重心血管病危险因素综合防治建议》等国内外权威文献，结合我国近十余年来开展健康体检与心血管病早期筛查的实践经验与研究成果，撰写了本共识。本共识所指的心血管病危险因素专指引起动脉粥样硬化性心血管病的主要危险因素，适用人群为无心血管病症状，且既往未诊断为心血管病的成年体检人群。一、我国体检人群心血管病危险因素与心血管健康状态1、心血管病危险因素分类心血管病危险因素是指导致发生动脉粥样硬化心血管病的发病率和死亡率增加，具有重要归因危险或通过基本的健康干预手段能够改变，并且在人群中比较容易观察测量的那些健康危险因素，包括不可改变危险因素和可改变危险因素。参照中国《多重心血管病危险因素综合防治建议》中将心血管病危险因素分类如下（表1）。错误!2、主要心血管病危险因素分布流行特点（1）高血压是脑卒中和冠心病发病的主要危险因素，我国高血压患病率呈持续上升趋势，2012年我国15岁以上人群高血压患病率为24%，城乡居民患病率差异缩小。成年正常高值血压检出率亦呈上升趋势。（2）男性吸烟率高，我国15岁以上男性现吸烟率为52.9%，女性吸烟率较低为2.4%，且二手烟暴露水平较高。（3）血脂异常患病率明显增加，总胆固醇≥6.22mmol/L的患病率在18岁以上的男性和女性中分别为3.4%和3.2%。（4）糖尿病水平明显低于西方发达国家，但近10余年来呈明显增加趋势，成年人糖尿病发病率为11.6%，其中新诊断的糖尿病占8.1%；糖尿病患病率城市高于农村。（5）超重、肥胖率呈进一步上升趋势，成人超重率、肥胖率分别达到30.6%和12.0%。（6）体力活动明显不足，成年人经常参加体育锻炼率仅为11.9%。（7）不合理膳食，我国居民总能量摄入量下降，碳水化合物供能比减少，但脂肪供能呈明显上升趋势；膳食胆固醇摄入量明显增加，食盐摄入大大超标，蔬菜水果摄入量较少。3、我国体检人群心血管病危险因素流行特点据2008至2009年涵盖我国北方和南方7个省份的244余万人群体检数据资料分析显示，多个与心血管病相关的危险因素检出率较高，其中男性和女性糖尿病检出率分别为7.5%和4.0%，男女高血压检出率分别28.0%和15.7%，男女血脂异常的检出率分别为53.9%和36.8%。同样在美国、韩国、非洲等国体检人群的心血管危险因素也是颇为盛行。相比而言，我国健康体检人群除了具备一般自然人群的主要心血管病危险因素流行特点外，还具备以下群体特征，如体检人群以中青年为主，多为城镇居民或企业员工，其中职业人群所占比重较大，经济条件、健康意识及健康素养较城乡居民相对较好，但吸烟、过量饮酒、不合理饮食、体力活动不足、职业应激压力、超重/肥胖、血脂及血糖异常、高血压/血压升高等问题仍十分突出。4、我国体检人群心血管健康状态2010年AHA首次提出心血管健康状态理念，将符合4个健康行为学评价指标[不吸烟、适量运动、健康饮食和适当的能量平衡（表现为正常体重）]和3个健康生物学评价指标[理想的总胆固醇、血压、空腹血糖（不服药时）]定义为理想心血管健康水平，具体评价指标与判别标准，见表2。研究显示，个体或群体具备的理想心血管健康水平的条目数与全因死亡及心血管疾病的发病风险呈负相关。总结分析我国1012418例体检的城镇居民理想心血管健康分布情况，发现我国体检人群理想心血管健康水平者仅为1.5%（其中女性2.6%，男性0.6%），一般心血管健康水平为33.9%，较差心血管健康水平为64.6%。错误!5、心血管病危险因素的危害与对其有效管理带来的益处及证据2002年世界卫生组织（WHO）报告，全球因心血管疾病所致死亡中，大约65%的死亡归因于高血压、高胆固醇和吸烟3个危险因素的综合作用。另据WHO发布的2008-2013全球防控慢性病行动规划中，将心血管病、2型糖尿病、癌症和慢性呼吸系统疾病4类慢性病和吸烟、不健康饮食、体力活动不足及不健康饮酒4种不健康生活方式及行为作为全球慢性病防控的重点（见WHO：2008-2013ActionPlanfortheGlobalStrategyforthePreventionandControlofNoncommunicableDiseases）。AHA2014年度关于美国居民心脏病与脑卒中归因统计报告中，40.6%的心脏病与脑卒中归因于高血压；13.7%归因于吸烟；13.2%归因于不健康饮食；11.9%归因于体力活动不足；8.8%归因于异常的血糖水平。全球52个国家参与的Interheart研究证明，个体未来心肌梗死的发病危险90%可以由目前已知的9种传统心血管危险因素（高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张和大量饮酒）预测。2007年美国卫生统计报告分析了美国心血管疾病死亡率下降的原因，发现44%~76%是得益于心血管病危险因素的控制；英国通过改善医疗保健措施，近20年间人口死亡率逐年下降，在所减少死亡人数中，大约三分之二是得益于人群整体心血管危险因素的下降。在对冠心病高危人群初级预防过程中，有对不良生活方式改变的人群比没有改变的人群患冠心病的机会下降了27%。14年的随访研究发现具有理想心血管健康状态的女性其冠心病的发生率降低83%，并能帮助绝经后女性降低92%的心肌梗死的发生。同样，在男性中，随着拥有心血管健康条目数的增加，冠心病的患病率依次降低至87%。Stamler等通过16~22年的随访研究发现，总胆固醇5.18mmol/L，血压120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），无糖尿病且不吸烟的人群，心血管疾病的死亡率下降70%~85%，总死亡率下降40%~60%。除国外研究外，国内也有诸多证据。如我国为期6年的大庆糖尿病预防研究证明生活方式干预可使糖尿病高危人群糖尿病发生率下降51%，向世界证明了生活方式干预可以预防糖尿病的发生。后续跟踪随访20年，发现6年的生活方式干预效果可以在干预结束后持续长达14年之久。北京阜外心血管病医院对首都钢铁职工心血管病危险因素进行综合防治，使首钢人群脑卒中标化发病率24年来降低了54.7%，死亡率下降了74.3%。可见早期筛查心血管病的风险因素，并进行管理，控制风险因素，能有效地减少心脑血管事件的发生。综上所述，我国体检人群心血管病危险因素流行态势严峻，心血管健康状态令人担忧。通过科学规范的心血管病危险因素筛查与管理，可有效地遏制主要心血管病危险因素的流行与蔓延，进而减少或延缓动脉硬化性心血管病的发生和发展，提高我国健康体检人群乃至全人群的理想心血管健康水平，最终为有效防控我国主要慢性病流行和实现“健康中国”做出积极贡献。共识要点一我国全人群心血管病及其危险因素流行形势严峻；健康体检人群中吸烟、过量饮酒、不合理饮食、体力活动不足、职业应激压力、体重超重/肥胖、血脂及血糖异常、高血压/血压升高等问题仍十分突出，心血管健康状态令人担忧。应重视对体检人群进行主要心血管病危险因素的筛查、风险评估和规范化管理，努力提高其理想心血管健康状态，减少或延缓动脉硬化性心血管病的发生及发展。二、健康体检人群心血管病危险因素综合评估心血管病是多种心血管病危险因素共同作用的结果。实际上，仅存在单一危险因素的情况少见，更多的是并存多种危险因素，聚集发生，而且心血管病的危险性也取决于同时具有的危险因素数目及其程度。如何根据个体危险因素水平综合评估未来发生心血管病的危险，对指导体检人群心血管病预防和健康管理有重大意义。1、心血管病风险定性评估心血管病危险因素定性评估一般指个体是否存在心血管病危险因素以及其性质和特点，据此判断个体是否为心血管病风险人群。建议参照AHA心血管健康状态水平界定标准，参照中国《多重心血管病危险因素综合防治建议》进行体检人群心血管病风险筛查及定性评估，特别要关注早发心血管病家族史（男性55岁前，女性65岁前发生心血管病或心血管病事件者）及潜在危险因素的识别。2、心血管病风险半定量评估半定量危险分层评估是根据个体病史、危险因素水平及10年发生心血管病的概率将个体分成“低危”、“中危”、“高危”和“很（极）高危”4个层次。虽然此分层评估方法未对心血管病危险因素和发病风险做出精确的定量判断，但这种粗略半定量的判断对制定个体健康管理处方及健康促进方案和估计预后十分重要。如评估高血压对心血管病发病的危害性，一般推荐采用高血压及其相关危险因素综合分层评估的方法。即根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，还应结合同时存在的其他危险因素，有否靶器官损害和同时合并的其他相关疾病进行分层，以有利于实施危险因素的综合管理（具体评估步骤见附件2）。再如评价血脂异常的潜在危害性，一般推荐用“缺血性心血管病（冠心病和缺血性脑卒中）危险”，来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险，根据综合危险大小来决定血脂管理的频次及强度（具体评估步骤见附件3）。3、心血管病风险定量评估心血管病风险的定量评估是指通过数学统计方法建立预测模型用以测算和评估某一个体未来可能发生心血管病或因心血管病导致死亡的概率大小，反映个体主要危险因素的综合发病或死亡危险，也被称为综合心血管病危险评估。该方法在于评估心血管事件发生的可能性或概率，而不能做出心血管病的明确诊断。评估分为远期评估、中期评估和近期评估。远期评估指预测10年以上的心血管病及死亡发生概率；中期评估是指5~10年心血管病及死亡发生概率；近期评估是指5年以内心血管病及死亡发生概率。体检人群心血管病风险的量化评估是为了解一般人群或健康体检人群的心血管健康状况，评估其未来可能具有发生心血管事件的潜在风险；通过对心血管健康状况的了解，识别高危险因素和高风险个体，开展针对性与个体化的健康管理，降低综合风险指数，达到预防心血管病或延迟发生心血管病的目的。目前全球有多个心血管疾病危险筛查评估工具，如Framingham危险评分、《成人高胆固醇血症