ART讲课

女性不孕症现代辅助生育技术2000年FIGO资料小结谢梅青2000.12—2001.8定义：婚后2年同居未避孕，仍未怀孕，为不孕症。WHO将时间限制为1年。不孕症原因：占生育年龄夫妇的10%—15%女方原因40%，男方原因40%，双方原因20%女性生育能力和年龄的关系每个月经周期妊娠的可能性：正常妇女为25%末次产最大年龄平均40.9岁自然妊娠最大年龄为57岁妇女一生最多能自然生产15个正常妇女妊娠需要的时间时间妊娠率%3月57%6月72%1年85%2年93%年龄与生育率的关系：年龄（岁）1年妊娠率（%）3174%31-3562%3554%年龄与不孕的关系：年龄不孕发生率15-244%25-3413%35-4430%4587%30岁以后活产率每年递减3.5%35岁1/3不孕40岁1/2不孕40岁的助孕术分娩率只有年轻人的1/3-1/2年龄与流产率的关系：年龄（岁）流产率（%）2012%4026%生育力下降的原因在于卵巢根据：赠卵来自20-24岁流产率为14%赠卵来自35岁流产率为44.5%卵巢老化的原因：绝经前10-15年，卵泡丢失加速卵泡质量下降：卵母细胞染色体异常，线粒体DNA老化。颗粒细胞端粒酶活性降低。女性生育力下降的表现：1卵泡期变短，黄体期变短，黄体功能不全。2诱发排卵药物敏感性下降，受孕率和着床率下降，流产率升高。3FSH上升，LH、E2正常，抑制素水平下降。女性不孕的原因输卵管因素40%排卵障碍40%不明原因10%不常见因素（子宫和宫颈因素、免疫因素）10%输卵管因素1炎症化脓性炎症（人流、刮宫术后)淋菌性结核性沙眼衣原体支原体2内膜异位症3输卵管发育异常排卵障碍卵巢外因素：FSH正常（PCOS、闭经溢乳、下丘脑垂体功能低下、LUFS、LPD）卵巢内因素：FSH升高，E2下降（卵巢早衰、早期卵巢早衰、先天性卵巢发育不良）不常见因素子宫畸形宫因素免疫因素（ASA阳性）不孕的相关检查1.BBT、诊刮、超声2．D3：FSH，LH，PRL，E2，T3．D22：P4．卵巢贮备试验5．子宫输卵管碘油造影（HSG）6．宫腔镜7．腹腔镜8．抗精抗体9．性交后试验BBT的评价1.体温上升在LH峰后2日，p4ng/ml2.少数有排卵者BBT单相3.BBT估计排卵日与LH峰和宫颈粘液不一致卵巢贮备试验（ORT）1月经第3天FSH水平、FSH/LH、E22克罗米酚刺激试验3卵巢体积4窦卵泡数5抑制素水平HSG的评价1½的输卵管损伤无PID史2输卵管近端梗3HSG有治疗作用1年妊娠率油剂41.3%，水剂27.3%性交后试验的评价1.粘液中无精子、死精子、1—20个活精子的妊娠率无差别2.有生育力者20%粘液中无精3.6/8性交后试验阴性者陶氏腔内有精4.IUI可治疗不孕症的治疗1．药物治疗：诱发排卵，内异症治疗2．手术治疗：输卵管整形，内异症治疗，输卵管插管再通术（宫腔镜或放射介导）3.辅助生育技术辅助生育技术----ART1．宫腔内人工授精IUI（intrauterineinsemination）2．体外受精与胚胎移植IVF—ET(invitrofertilizationandembryotransfer)1978年全球首例IVF—ET婴儿在英国出生Edward医生1988年中国首例IVF—ET婴儿出生张丽珠医生第一代IVF—ET（体外受精与胚胎移植）GIFT（配子输卵管内移植）ZIFT（合子输卵管内移植）TET（胚胎输卵管内移植）第二代ICSI卵浆内单精子注射（intracytoplasmicsperminjection）第三代PGD种植前诊断（preimplantationgeneticdiagnosis）常规IVF—ET技术一．超排卵1．自然排卵的调节人类约40万个初级卵母细胞进入青春期，只有1%（约400个）发育至排卵，其他在发育过程闭锁。卵泡的募集（Recruitment）卵泡的选择（Selection）卵泡优势化（Dominance）优势卵泡产生的自分泌/旁分泌因子可以抑制其它非选择卵泡。2．超排卵理论基础通过人为干预，防止过多卵母细胞闭锁，使多个卵母细胞共同发育成熟，不形成优势卵泡。超排卵药物Clomiphene50—100mgpoHMG/r-HMG75—150iuimFSH/FSHHP/r-FSH75—150iuimHCG5000-100000iuimGnRH-a长效皮下注射短效喷鼻超排卵药物组合Clomiphene+HCGClomiphene+HMG/FSH+HCGHMG+HCGFSH+HCGGnRH-a+HMG/FSH+HCG超排卵方案1．长方案GnRH-a（D21）→Gn（D5）→HCG2．短方案GnRH-a(D2)→Gn(D2)→HCG3．超短方案GnRH-a(D2→数日)→Gn(D2)→HCG二．卵泡监测，HCG注射日，取卵1．阴道B超监测D21卵囊＞15mm穿刺D7q3d卵泡＞10mmq.0.d卵泡＞14mmq.d当1个卵泡≥16mm2个卵泡≥15mm→当日9pm.HCG10000iuim3卵泡≥14mm→36h后取卵12．尿LH峰卵泡≥14mm时开始8-12h测一次，出现LH峰→注射HCG10000iuim→24h后取卵三．体外受精与培养1．卵母细胞体外培养4—6h2．精子处理：上游法，percoll法,Isolate法3．培养皿上微滴受精（2—3个卵子加5000条活精子）4．受精卵培养与观察发育阶段距受精时间（h）受精卵16—20两细胞24—26四细胞44—48六—八细胞64—72桑椹胚95—100囊胚105—120破壳125—135四．胚胎移植与黄体支持胚胎移植1．6—8细胞期移植2．囊胚移植黄体支持1．D0，D3，D6HCG2000iuim2．黄体酮20mgimq.d黄体酮栓100mgq.d3．HCG+黄体酮五．超排卵的异常反应1．OHSS：卵巢过度刺激综合征(0.4%—5%)由于血管通透性增高，循环系统液体外移，引起体腔积液，造成恶心，腹胀痛，尿少，氮质血症，血栓形成。轻度恶心，稍腹胀，卵巢5cm中度恶心，腹胀，腹水1.5L，卵巢10cm重度腹胀痛，胸腹水，少尿等，卵巢＞12cmOHSS治疗轻中度门诊观察，停用HCG支持。重度住院：1.测BP，腹围，24h出入量，血电解质，肝肾功能。2.补充胶体，血蛋白，必要时利尿，可以给消炎痛，抗凝药物，强的松龙。3.停用HCG。4.必要时穿剌卵泡。5.无法纠正者要人工流产。2．卵巢反应不良：Gn＞3支/dHCG日卵泡≥14mm的＜3个3．多胎妊娠4．早孕时使用GnRH-a5．卵巢肿瘤与乳腺肿瘤发生六．配子及胚胎冷冻保存1．胚胎冷冻程序降温——慢速冷冻快速冷冻快速复温受精后2天可保存2．卵子冷冻目前仍待解决技术问题3．囊胚冷冻4．精子冷冻七．选择性减胎术妊娠8—10周进行，经腹或阴道1．15%KCL胎心内注射2.胎心刺杀术八．赠卵，赠胚与代母技术供体受体↓GnRH-a降调超排卵↓↓HRT取卵补佳乐2—8mg/d黄体酮50—100mg/d取卵日起↓↓体外受精↓胚胎子宫内胚胎种植↓妊娠10—12W停用HRTICSI（卵浆内单精子注射）1992年比利时成功第一例，1996年中国成功适应于：严重少精症：一次射精＜200万/ml少弱畸精症：一次射精＜200万/ml,2级活力＜25%，畸形精子＞85%IVF—ET失败者输卵管阻塞或先天缺如隐患：可能将遗传缺陷至子代PGD（种植前诊断）90年代中后期研究较多，对比4—8cells胚胎行透明带钻孔，吸取1—2个卵裂球进行分子生物学研究。PCR法：检测X—性连锁遗传病，单基因遗传病FISH法：检测非整倍体等染色体数目与结构异常辅助孵出（AH）机械法，化学法，激光法IVF—ET技术新挑战1．培养系统的改进a.共培养：与体细胞（如输卵管上皮）共培养b.序贯培养c.卵母细胞体外培养2．辅助孵出（AH）：机械法，化学法，激光法3．卵子冷冻4．卵浆补充：可提高40岁以上的妇女IVF—ET的成功率5.核移植克隆助孕技术clone：生物体通过无性繁殖形成的基因型完全相同的子代。第一代胚胎细胞核转移第二代体细胞核转移供核胚胎细胞供质供核体细胞卵母细胞移核卵↓重构卵↓寄母↓子代出生2000年FIGO资料小结一、超排卵方法二、卵母细胞体外培养：共培养及序贯培养三、辅助孵育技术四、胚胎着床的相关因素、移植时间探讨五、卵子及胚胎的冷冻保存六、IVF-ET失败，ICSI失败七、PGD一、超排卵方法1、（印度）clomiphene100mgD3-D7+FSH75UD3与clomiphene100mgD3-D7相比排卵率相当，但C.C+FSH单剂的临床妊娠率高，流产率低（P〈0.05）。排卵率妊娠率足月分娩C.C组65.8%6.6%5.8%C.C+FSH单剂组64.2%19.5%18.9%2、（印度）卵泡期加用印度草药M2Tone及Aspirin可提高妊娠率。3、（西班牙）腹腔镜下卵巢激光打孔，对C.C抵抗者，可有效地诱发排卵。14例pcos对C.C抵抗（耐药）腹腔镜下激光打孔LH/FSH下降(2月后)1年后LH/FSH恢复原水平术后妊娠率达57%4.(希腊)欧加农的FSH50u/支与雪兰诺的Gonal-F75u的促排卵结局相同。5.(伊朗)Aspirin75mg/dD1开始prednisonone10mg/d可提高着床率6.(香港)在COH中,长方案GnRH-a1.8mg与3.6mg效果一样。7.(西班牙)反复使用超排,不影响卵泡的募集,也不能引起卵巢对Gn的抵抗。8.（英国）黄体支持可减少流产率,提高活产率。黄体支持流产率活产率低体重儿自然受孕32%26%56%19%C.C组56%12%67%39%C.C+HMG组62%14%67.6%37%9.（西班牙）供卵者多周期COH取卵结果Cyclen.AgeDaysTotaliuRetrievedstimulatedFSH+HMGoocytes1286259.5170716.82286259.8188117.43169269.5193718.1480269.6199917.9547269.8210918.96252610.0225820.67102810.0182225.1862910.0221219.3933010.0247521.7结论：COH使卵巢池中本来要走向闭锁的卵母细胞得以挽救，COH的反复使用不会影响卵巢中卵泡的贮存数，也不会造成个体对Gn的抵抗。10.（巴基斯坦）严重精子异常或阻塞性无精症者通过PESA或TESA取精进行ICSI，使女方获得妊娠，是治疗男性不育的重大进展。女方年龄（岁）例数妊娠率组1358049%组2≥352222%11.（埃及）传统IUI与输卵管内注入精子比较例数妊娠率流产率双胎率传统IUI3043.3%15.4%7.7%输卵管3046.7%24.4%14.3%注入精子两者无显著性差异。二.卵母细胞体外培养1.（丹麦）影响卵母细胞体外成熟以致受精率下降的原因可能是:体外培养系统缺陷或卵母细胞本身缺陷.因此提出:a.提早加入E2并不能提高卵母细胞的成熟率与胚胎的发育b.FSH的预处理对卵裂及胚胎的发育无益c.缩短培养时间至30h不影响胚胎的发育不成熟卵母细胞体外培养(IVM)可能会取代传统的IVF,其优点在于:降低IVF成本,不产生OHSS及其它IVF的危险.2.(香港)囊胚培养1)与体细胞共培养2)序贯培养:此法简单有效,现得到广泛重视。存在问题:只有约50%的受精卵发育至囊胚期.三.辅助孵化技术1.适于35岁.2.连续3次种植失败者。3.冷冻胚胎1.（日本）二种辅助卵孕化技术比较:妊娠率机械法MAH25.4%激光法LAH35.15%对照组36.9%LAH与MAH效果相同,但LAH简单，快捷，费用低。2.(英)不同LAH对妊娠率的影响：322例年龄37岁,二次IVF-ET失败,作LAH,结果:1/4LAH妊娠率高于完全LAH及部分LAH者。3.（台湾）ICSI后电激活卵母细胞，可提高受精率及妊娠率年龄受精率妊娠率未行电激活32.