损伤控制性手术与肝破裂

损伤控制性手术与创伤性肝破裂青海红十字医院高春江损伤控制的概念以最短的时间、最简单的方法控制危重患者的损伤起源：最早来源于美国海军，意思是用最简单的方法控制军舰的损伤，防止沉船，并创造条件使受损的舰船到达港口进行维修。•损伤控制性手术（damagecontrolsurgery）的概念是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认识而发展起来的，即严重损伤病人的生理状态呈螺旋状恶性循环，其特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征。Kashuk称其为“血性恶性循环”（bloodyviciouscycle）最终导致机体生理耗竭，难以耐受传统手术方式的打击•救治此类患者应该将患者存活率放在首位，手术成功率为其次。青海地处高原，地域辽阔，患者赴省城就医路途花费时间长，严重肝破裂的病人不能在第一时间得到理想的救治，处于恶性循环状态，应用损伤控制性手术可明显提高抢救成功率。肝脏损伤分级•1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法：Ⅰ级：血肿：位于被膜下，＜10%肝表面积。裂伤：被膜撕裂，实质裂伤深度＜1cm.Ⅱ级：血肿：位于被膜下，10%-15%肝表面积；实质内血肿直径＜10cm.裂伤：实质裂伤深度1-3cm，长度＜10cm.Ⅲ级：血肿：位于被膜下，＞50%肝表面积或仍在继续扩大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿＞10cm或仍在继续扩大。裂伤：深度＞3cm.Ⅳ级：裂伤：实质破裂累及25%-75%的肝叶或在单一肝叶内有1-3个Couinaud肝段受累。Ⅴ级：裂伤：实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超过3个Couinaud肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支。Ⅵ级：血管：肝撕脱。•以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。•肝脏损伤分级•根据临床需要，将下列情况定为严重肝损伤1、肝破裂有重大肝实质破坏长10cm，深3cm以上；•2、多发性中等度劈裂，有或无血肿；•3、星状破裂；•4、肝静脉和肝后静脉损伤。国内分级国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级：Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。肝脏被膜下血肿肝实质裂伤肝实质裂伤肝静脉裂伤严重的肝脏损伤，若进行确定止血手术，往往需要进行肝叶切除，需要较长的时间进行处理，过长的复苏及手术时间会导致-----低体温、酸中毒和血凝异常，即死亡三联。但经过简单方法的止血，然后进行二次或者更多次的确定手术止血，则可以明显提高救治率。即采用损伤控制性手术的原则------DCSDCS的步骤•1.院前处理•2.急诊处理•3.手术室的处理•4.ICU处理•5.二次手术1.院前处理简单处理迅速转移2.急诊处理♠复苏♠保温♠术前检查♠决定手术方式低压复苏•低压复苏只限于伤后一小时以内，但是来到医院的大多是一小时以上。2.1低压复苏低压复苏的原理：低压复苏也叫允许性低压或者平衡低压复苏，目的是通过限制液体输入，防止因大量输注液体引起的并发症。一般收缩液控制在80-90mmhg之间低压复苏的优势1.在锐器伤大出血患者可以防止继发大量出血。2.减少液体输注减少血凝病的发生3.避免低体温4.避免延误时间5.减少肺水肿低压复苏的注意事项•1.不能用于严重脑外伤的患者•2.不能延长低压复苏时间大量输液血液稀释低体温凝血异常血凝病死亡率急性创伤性休克血凝病最危险的因素低体温暴露冷液体产热低血管收缩低体温血凝酶功能异常血小板功能异常凝血级联反应受碍死亡率升高低灌注心输出量下降防止低体温措施--ER•1.保温----提高室温，加热装置•2.输注热液体(39--42℃)•3.低压复苏液体加热器复温毯2.2止血复苏•低体温，酸中毒，血凝病导致患者出血加剧，因此补充血凝成分很重要。止血复苏的内容.新鲜冰冻血浆，最好和红细胞比率1:1输注、.血小板。和红细胞1:1.rFⅦ重组凝血因子7.冷沉淀.钙离子：血浓度保持在0.9mmol/l以上。2.3术前检查•尽量少的术前检查，为抢救创造条件。•只查血常规、B超、配血。以B超检查患者腹腔脏器有无损伤、检查有无心包积液、检查胸腔积液，并动态观察积液有无增多趋势。开腹的指征•1、闭合性腹部损伤→B超发现肝损伤→生命体征平稳→CT（生命征不稳时行CT检查很危险—杀人机器）→生命体征稳定→保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。→生命体征不稳定，腹腔出血增多→手术。•2、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→快速补液（2000--3000ml,红细胞2u）、B超检查发现肝损伤→生命体征稳定→CT→生命体征稳定→保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。→生命体征不稳定→手术。•3、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→快速补液、B超检查发现肝损伤→生命体征不稳定→不能去CT检查。→立即手术。（大约只有一个小时的抢救时间）腹部开放性损伤•1、腹部开放性损伤→伤口小、仅有网膜突出、无腹膜炎、生命体征正常→保守治疗。•腹部开放性损伤→明确有肠管膨出腹腔或损伤、腹腔大出血→立即手术。保守治疗不成功•1、胆汁漏→鼻胆管引流无效、腹膜炎明显→手术。•2、保守期间生命体征不稳定→手术。•3、肝内感染→手术。•4、腹腔再次出血→手术。3.手术室处理•决定是否行DCS。•使手术室温度保持在27℃以上。•通知护士有大量失血。•安排纱布（40块），海绵和工具等。•避免开腹时吸引。•避免止血前过度复苏。ISS35分，T34℃,酸中毒ph7.2,血凝异常aptt60sec,低血压收缩压90mmhg,出血4L，凝血异常，PT19秒,PTT60秒止血方式•1.纱布压迫•2.尿管气囊压迫•3.肝动脉结扎，门静脉暂时结扎•4.转流•5.塑料包压迫损伤控制手术手术：腹部填塞纱布，主动脉钳闭纱布填塞位置肝脏周围纱布压迫止血纱布压迫止血网膜填塞压迫止血气囊压迫止血尿管气囊压迫止血肝脏血供转流肝脏血供转流•开腹探查时手术每延长1个小时，体温降低4.6℃，开腹手术后体温32℃死亡率为100%。4.ICU处理•1.复温•2.改善血凝•3.改善代酸•4.重新检查和诊断•5.确定二期手术计划4.1复温•被动法输注热液体热毛毯加热气管插管气体主动法腹腔热灌洗持续动静脉复热使体温35℃4.2重新检查及诊断重新检查其他漏诊观察腹腔引流是否有继续出血器官功能保护4.3术后继续出血的处理•栓塞：严重的钝性损伤，肝动脉明显受损，术后腹腔积液增多，Hb下降，但血流动力学稳定。•急诊二次手术：术后48h内血流动力学不稳定，需输血大于10u,出血2u/h.活动出血栓塞4.4改善代酸•ICU有效的复苏，复温及正确用药可改善代酸。•目的：血乳酸浓度2-5mmol/lBE-4mmol/l4.5确定二次手术时间•1.时间：第一次术后48—72h.若时间超过72小时或者小于48小时患者死亡率升高。•2.条件：血凝恢复INR1.25血流动力学稳定血乳酸降低2—5mmol/l体温35度二次确定手术要点及内容•1.首先探查有误漏诊(17%)•2.胃肠连续性的检查及恢复•3.结肠造口•4.实质性脏器清创术•5.肠内营养管的置入•6.填塞物的取出造口DCS并发症1,腹腔高压（IAH）腹腔间隔室综合症（ACS(15%)2.空腔脏器的损伤3.异物残留感染和脓肿形成30%瘘形成20%ACSIAHACS腹腔内压力持续或者反复测压12mmhgiap20mmhg1级12-15mmhg3级21-25mmhg2级16-20mmhg4级25mmhg临床表现可无明显表现，可有腹膨隆低血压，呼吸压升高，少尿腹壁紧张度增加的表现诊断方法临床怀疑，膀胱压，直肠压对新发生的终末器官功能不全或衰竭预防限制复苏容量限制复苏容量限制晶胶量限制晶胶量，早期识别和处理IAH对怀疑IAHACS的患者避免关腹治疗维持腹腔灌注压50-60mmhg对持续难治IAH，进展的器官衰竭外科减压考虑提高镇静，仰卧位，胃肠减压，膀胱减压，腹腔穿刺减压腹压升高的表现•腹部：a、腹壁血流量下降.b、胃肠粘膜灌注及PH下降可能导致细菌移位。C、肝脏门静脉灌注和肝细胞线粒体功能下降。D、肾静脉压力提高，血肾素和醛固酮升高，肾灌注，肌酐清除率和尿量下降。•胸部：a，肺胸腔压力，呼吸道阻力，呼吸压峰值和肺内分流增加，肺顺应性下降。b,静脉回流和心输出量下降，大小循环阻力增加。•中枢神经系统：静脉回流下降引起颅内压升高，大脑灌注压下降。外科减压ACS的并发症•1.慢性腹疝2.感染—发生率83%原因：深静脉管、尿管、菌群移位---死亡率上升腹腔感染切口感染但90%的腹腔脓肿可经皮穿刺治愈•3.胆漏8-30%•4.肠瘘2-25%•5.肠梗阻---脓肿、休克至肠壁水肿---电解质紊乱----粘连6.出血----管腔内出血（应激性溃疡）-----吻合口出血-----管腔外出血（脾脏静脉出血）DCS的优势•虽然DCS有长时间住院，ICU治疗，和上述一系列并发症，但通过DCS可明显降低死亡率，由既往的100%下降为50%。损伤控制性手术死亡率统计应用及经验•我院自2008年1月至2012年1月共收治肝破裂患者53例，其中采取损伤控制性手术7例，缝合修补26例，保守治疗20例，均存活。•Questions?