支气管哮喘-本科.

支气管哮喘BronchialAsthma概述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827一代歌后邓丽君1995年5月8日因气喘病发猝逝泰国清迈，享年42岁。哮喘的定义支气管哮喘是由多种细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。DEFINITIONDefinitionofAsthma支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。哮喘的本质是气道慢性变应性炎症InflammationCells:eosinophil,mastcell,Tcell(Th2),Bcell,basophil,neutrophilandresidentcellssuchasepithelialcellsandfibroblastsInfection≠哮喘的本质——此“炎”非那“炎”Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主哮喘的定义主要特征：慢性气道炎症，气道对多种刺激因子产生的气道高反应性，广泛而多变的可逆性气流受限，气道结构改变-气道重塑。临床表现:为反复发作的喘息、气促、胸闷和／或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生，可自然缓解或经治疗缓解。根据全球哮喘防治指南规范化治疗和管理，80%可达到临床控制。DEFINITIONGLOBALINITIATIVEFORASTHMAGINA全球哮喘防治创议GINAlobalitiativeforsthmaGINA美国国立心、肺、血液研究所世界卫生组织哮喘管理和预防的全球策略简介世界哮喘病日WorldAsthmaDay每年5月的第一个周二流行病学（Epidemiology）简介哮喘是一种全球性的慢性疾患全球：逾3亿哮喘患者（1%-30%)我国：逾3千万哮喘患者(inChina:0.5%～5％)中国哮喘死亡率居世界第一，约94%患者未接受正规治疗普遍规律：城市高于农村*儿童多于成人*★★★★Backgroundofasthma•世界范围哮喘发病率平均每10年增加50%哮喘的发病率和死亡率病因和发病机制（AetiologyandPathogenesis）NOTVERYCLEAR遗传因素：多基因遗传,家族聚集性。atopy：特应反应性体质/过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等哮喘的病因环境因素Allergens（过敏原）AirPollutants（空气污染）Respiratoryinfections（呼吸道感染）Exercise（运动）Weatherchanges（天气变化）Food,additives,drugs（食物、添加剂、药物）etc.哮喘的病因Pathogenesis发病机制1、免疫学机制（Immuno-reaction）2、气道炎症（Airwayinflammation）3、气道高反应（AHR:airwayhighreaction）4、神经机制（Nervemachanism）Pathology发病机制粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的发病机制和病理改变AgCellsCellularelementsReactionairwaychronicinflammation/airwayhyperresponsive/airflowobstruction炎症细胞肥大细胞B淋巴细胞嗜酸性粒细胞Th2细胞嗜碱性粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经纤维介质组胺白细胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷内皮素氧化亚氮细胞因子趋化因子生长因子支气管平滑肌痉挛微血管渗漏粘膜水肿分泌增多支气管狭窄气道炎症学说Pathogenesis发病机制神经机制（Nervemachanism）支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。正常细支气管阻塞细支气管粘液血管粘液分泌增加发炎而肿胀正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面正常人哮喘患者哮喘发病机制示意图环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常临床表现4大主要症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽特点：--反复发作--夜间/接触过敏原后加重往往有季节性和家族史不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘临床表现：哮喘的发病特征①发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重②时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。③季节性：常在秋冬季节发作或加重。④可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。AsthmaDiagnosis(咳嗽变异性哮喘)不喘的哮喘咳嗽为唯一症状又称咳嗽变异性哮喘（过敏性咳嗽）二临床表现：体征缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快。严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸-病情危重。1、血液检查,IgE测定，嗜酸性粒细胞增高2、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验。实验室和其它检查GlobalInitiativeforAsthma第一秒用力呼气容积（FEV1）FEV1占预计值%80%,FEV1/FVC70%呼气峰值流速（PEF）描述PEF日夜变异的方法是计算PEF间差（一天中PEF最大值和最小值的间差），可记录为每天PEF平均值的百分比，并在1-2周之后计算PEF平均值（称之为日变异）20%3.肺功能检查实验室和其它检查激发试验（bronchialprovocationtest)目的：测定气道反应性吸入组胺或乙酰胆碱适应症:FEV170%，非哮喘发作期定性判断:FEV1下降20%---阳性舒张试验（bronchialdilationtest）目的：测定气流受限的可逆性吸入沙丁胺醇20分钟后阳性：FEV1增加12%，且绝对值增加200mlLungfunctionsdiagnosisofasthma(PEFmeterPEFpredictedvalue呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％Measurementsoflungfunction简易峰流速仪4、动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒5、胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；6、特异性变应原的检测测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍实验室和其它检查诊断??????哮喘的诊断--多一点了解，多一分警惕如果有以下任何症状-体征存在，应考虑哮喘喘息-------呼气时高音调的哨笛声，尤其在儿童症状在夜间发生或加重，扰醒病人在下列情况下发生或；运动病毒感染动物皮毛、室尘螨、烟雾、花粉、化学气雾剂温度变化剧烈的情绪变化药物(阿斯匹林等)1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.可闻哮鸣音3.上述症状可经治疗或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％符合1～4条或4、5条者，可诊断诊断标准哮喘的诊断AsthmaDiagnosis肺功能检查诊断哮喘气流受阻导致的各种症状GlobalInitiativeforAsthma分期病情分级分期:急性发作期哮喘症状突然发生或加重，伴有呼气流量下降非急性发作期（慢性持续期）：患者没有哮喘急性发作，但在长时间内有哮喘症状。表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次／min无，10mmHg80％正常45mmHg95％稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100～120次可有60％～80％≥60mmHg≤45mmHg91％一95％休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次／min常有响亮、弥漫120次／min常有，60％或100％60mmHg45mmHg≤90％不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级不能讲话不能讲话嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动减弱、乃到无减弱、乃到无脉率变慢不规则脉率变慢不规则无，提示呼吸肌无，提示呼吸肌疲劳疲劳降低降低休息时休息时端坐呼吸端坐呼吸单字单字常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁大汗淋漓大汗淋漓常常3030次／次／minmin常有常有响亮、弥漫响亮、弥漫120120次／次／minmin常有，常有，6060％或％或100100％％60mmHg60mmHg45mmHg45mmHg≤≤9090％％稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位单词单词时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥有有增加增加可有可有响亮、弥漫响亮、弥漫100100～～120120次次可有可有6060％～％～8080％％≥≥60mmHg60mmHg≤≤45mmHg45mmHg9191％～％～9595％％步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑尚安静可有焦虑尚安静常无常无轻度增加轻度增加常无常无散在，呼吸末期散在，呼吸末期100100次／次／minmin无，无，10mmHg10mmHg8080％％正常正常45mmHg45mmHg95%95%气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动及三凹征及三凹征哮鸣音哮鸣音脉率脉率奇脉奇脉使用使用ββ22激动剂激动剂后后PEFPEF预计值预计值PaOPaO22（（吸空气）吸空气）PaCOPaCO22SaOSaO22（（吸空气）吸空气）PHPH危重危重重度重度中度中度轻度轻度临床特点临床特点非急性发作期分级治疗前的临床表现症状夜间症状PEFSTEP4重度持续STEP3中度持续STEP2轻度持续STEP1间歇发作连续有症状限制日常活动每天又有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动1次/周但1次/天1次/周频繁1次/周2次/月2次/月FEV160%预计值变异率30%60%-80%预计值变异率30%80%预计值变异率20-30%80%预计值变异率20%全球哮喘防治创议(GINA)控制水平分级完全控制（满足以下所有条件）部分控制（在任何1周内出现以下1～2项特征）未控制（在任何1周内）白天症状无（或≤2次/周）2次/周活动受限无有夜间症状/憋醒无有出现≥3项部分控制特征需要使用缓解药的次数无（或≤2次/周）2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常或≥正常预计值/本人最佳值的80%正常预计值（或本人最佳值）的80%急性发作无≥每年1次在任何1周内出现1次危重哮喘的临床表现休息时气短，端坐呼吸有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊呼吸频率＞30次/min脉率＞120次/mi