支气管哮喘讲义

支气管哮喘内容提要1.定义2.流行病学3.发病机制4.诊断与鉴别诊断5.治疗与管理定义哮喘是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气短、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。2014年以前定义2014年GINA新定义哮喘是一种异质性疾病。其主要特点在于以慢性气道炎症为特征，包括随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。这些症状经常反复发作，持续多时，并可能导致肺功能严重损害。内容提要1.定义2.流行病学3.发病机制4.诊断与鉴别诊断5.治疗与管理流行病学发病率在世界范围呈上升趋势，全球总发病率大约为7.2%新几内亚0%中国2-4%澳大利亚最高30%美国13%英国15%新加坡5%支气管哮喘死亡率在中国，每100，000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡哮喘的负担在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%因哮喘而失去就业机会的患者58%因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79%因哮喘而有睡眠障碍的患者68%因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268哮喘的负担哮喘是世界上最常见的慢性病之一许多国家的发病率在增加，尤其是儿童是缺课和缺勤的重要原因症状严重程度的增加使处于死亡危险的人数也增加内容提要1.定义2.流行病学3.发病机制4.诊断与鉴别诊断5.治疗与管理免疫学机制1气道炎症2气道高反应性3神经机制4发病机制哮喘的本质1存在于哮喘的所有时段2是症状和气道高反应性的基础3可通过抑制炎症控制哮喘4哮喘：一种气道炎症性疾病--气道炎症发病机制炎症发病机制呼气容积吸气气流呼气容积吸气气流其他因素正常细支气管阻塞细支气管哮喘表型变应性哮喘青少年、儿童变应性鼻炎、特应性皮炎等过敏病史气道炎症以嗜酸粒细胞浸润为主激素反应好非变应性哮喘成年人无过敏史气道炎症以嗜中性粒细胞浸润为主激素反应较差迟发型哮喘成年女性无过敏史非过敏性炎症激素反应相对较差固定型哮喘多见于中老年长期慢性炎症和气道受限，导致气道重塑，气流受限不可逆激素反应差肥胖型哮喘肥胖人群部分有过敏性炎症倾向激素反应较差内容提要1.定义2.流行病学3.发病机制4.诊断与鉴别诊断5.治疗与管理诊断诊断哮喘气流受限导致的各种症状、体征肺功能检查排它症状喘息、气短、胸闷、咳嗽反复发作夜间及晨起加重季节性家族史体征以呼气相为主哮鸣音呼气相延长诊断肺功能检查支气管激发试验支气管舒张试验呼气峰流速（PEF）昼夜变异率诊断诊断肺功能检查---支气管激发试验•目的测定气道反应性•适用患者FEV170﹪预计值•吸入激发剂乙酰甲胆碱、组胺•结果判读FEV1下降≥20﹪--阳性肺功能检查---支气管舒张试验•目的测定气道受限的可逆性•适用患者处于发作期或FEV170﹪预计值•吸入舒张剂沙丁胺醇、特布他林•结果判读FEV1增加12﹪，且绝对值增加200ml---阳性诊断诊断肺功能检查---PEF及其变异率测定•目的气道通气功能的变化•原理哮喘发作时PEF下降哮喘通气功能随时间节律变化常于夜间或凌晨发作或加重•结果判读昼夜PEF变异率≥20﹪--阳性峰流速仪--呼气峰值流速（PEF）测定PEF与FEV1相关性好昼夜变异率≥20%，诊断哮喘的标准之一方法简单价格相对便宜1.反复发作喘息、气短、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其它疾病所引起的喘息、气短、胸闷和咳嗽诊断标准5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项–支气管激发试验阳性或运动试验阳性–支气舒张试验阳性–昼夜PEF变异率≥20%符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘诊断标准鉴别诊断鉴别/疾病心源性哮喘支气管哮喘病因和病史有引起左心衰竭的原发病，如冠心病、风心病等，多见中年以上有哮喘反复发作过敏史，多见于青少年。症状和体征吸气性呼吸困难为主，坐起后可减轻，左心室增大，出现舒张期奔马律，两肺底有湿罗音呼气性呼吸困难，改变体位无效，心脏正常，两肺可闻及弥漫性哮鸣音X线检查肺淤血征，心影扩大肺野清晰或肺气肿征，心影大多正常治疗洋地黄、吗啡、利尿剂、氨茶碱β2受体激动剂、氨茶碱、糖皮质激素分期急性发作期慢性持续期临床缓解期急性发作期病情严重程度分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/分辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音常在呼吸末期响亮常响亮减弱、乃至无临床特点轻度中度重度危重脉率＜100次/分100-120次/分＞120次/分脉率变慢奇脉无,＜10mmHg可有,10-25mmHg常有,＞25mmHg(成人)20-40mmHg(儿童)无,提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值＞80%60%-80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2（吸空气）正常＞60mmHg＜60mmHgPaCO2＜45mmHg＜45mmHg＞45mmHgSaO2（吸空气）＞95%91%-95%＜90%注：上述指标可以分布在不同的分级标准中，总的评级应该归在较严重的级别。急性发作期病情严重程度分级初诊患者慢性持续期严重度分级病情严重程度临床特点I级间歇发作Ⅱ级轻度持续Ⅲ级中度持续Ⅳ级重度持续症状每周1次,哮喘短暂发作,夜间症状每月2次FEV1或PEF≥80%预计值FEV1或PEF变异率20%症状每周＞1次,哮喘发作可影响活动和睡眠,夜间症状每月≥2次FEV1或PEF≥80%预计值FEV1或PEF变异率20%-30%每天都有症状,哮喘发作可影响活动和睡眠,夜间症状每周＞1次,每天均需吸入短效β2激动剂缓解症状FEV1或PEF60%-80%预计值FEV1或PEF变异率＞30%每天都有症状,常有哮喘发作,常有夜间症状,体力活动受限FEV1或PEF≤60%预计值FEV1或PEF变异率＞30%完整的哮喘诊断应包括哪些？例如：支气管哮喘？分期：急性发作期、慢性持续期、临床缓解期分级：轻、中、重度，危重诊断：支气管哮喘急性发作期重度内容提要1.定义2.流行病学3.发病机制4.诊断与鉴别诊断5.治疗与管理控制症状预防发作防止不可逆的气流受限维持正常的活动水平减少死亡率避免药物副作用哮喘成功治疗应该保持正常的肺功能哮喘管理哮喘管理教育评价和监测哮喘避免诱因建立个人长期诊治计划急性发作的治疗计划规律随访六个部分1.急性发作的治疗Bousquetetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1720-1745.促进气道细胞膜2受体合成缓解支气管痉挛加强激素受体敏感性速效2受体激动剂高剂量吸入激素•舒张气道平滑肌•抑制气道高反应性•非基因作用•减少局部微血管渗出控制气道非特异性炎症缓解症状更迅速第1级第2级第3级第4级第5级GINA2006:治疗分级哮喘教育环境控制按需使用速效β2-激动剂按需使用速效β2-激动剂控制药物选择选择一种选择一种加用一种或更多加用一种或两种低剂量ICS低剂量ICS加LABA中或高剂量ICS加LABA口服糖皮质激素(最低剂量)白三烯调节剂中或高剂量ICS白三烯调节剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱降级升级ICS:吸入糖皮质激素LABA:长效β2-激动剂2.长期治疗2.长期治疗第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段第五阶段低剂量ICS低剂量ICS/LABA中高剂量ICS/LABA补充治疗（抗IgE治疗）低剂量ICSLTRA/低剂量茶碱中高剂量ICS/低剂量ICS及LTRA（或加用茶碱）高剂量ICS及LTRA（或加用茶碱）低剂量口服激素按需给予SABA按需给予SABA或低剂量ICS/福莫特罗控制药物其他选择缓解药物GINA2014:治疗分级ICS:吸入糖皮质激素LABA:长效β2-激动剂吸入激素的装置沙美特罗-替卡松布地奈德-福莫特罗1吸bid2吸qod2吸bid4吸/天沙美特罗-替卡松50/1001吸bid沙美特罗-替卡松50/5001吸bid沙美特罗-替卡松50/2501吸bid吸入激素监测症状(峰流速仪监测)了解症状加剧的表现及时获得医疗指导3.监测、评价哮喘不要饲养宠物戒烟及避免被动吸烟不要在室内放置香水或香烛常换床单和枕头不要铺地毯4.避免和控制哮喘的触发因素5.哮喘教育•通过长期规范治疗能够有效控制哮喘•避免触发、诱发因素方法•哮喘的本质、发病机制•药物吸入装置及使用方法•自我监测：测定、记录、解释哮喘日记内容，症状评分，应用药物，PEF，哮喘控制测试,哮喘控制问卷6.随访——象正常人一样生活尽快控制症状最轻发作次数减至最少β2激动剂用量至最少所有药物副作用最小活动不受任何限制整夜安睡特殊人群的哮喘诊断1.咳嗽变异性哮喘2.职业性哮喘或职业相关性哮喘3.运动员哮喘4.妊娠期哮喘5.老年人哮喘6.吸烟和被动吸烟的哮喘患者7.肥胖型体质哮喘谢谢