李智华-浅谈病历书写

浅谈病历书写大同皮肤病医院李智华病历的地位临床上：诊断治疗的原始资料教学上：直接、生动的感性教材科研上：分析、研究的基本案例法律上：质量、安全的重要依据各类医疗保险付费参考。病历书写的作用对书写者：发现问题，扩展思维；磨练心智，积累经验；融洽关系，全面培养从医素质。对审阅者：关注安全，发现问题；掌握全局，评价质量；持续改进，提升教学管理水平。本版补充、删改的主要内容*1．强调书写记录的时限性。*2．增强上级医师签审职责。*3．突出各类医疗干预安全性的管理。*4．增加《有创诊疗操作记录》、《介入治疗记录》章节。5．要求合理用药，特别是抗生素、高危药物、毒、麻、精神药品。本版补充、删改的主要内容6．规范各类谈话记录。7．明确打印病历要求（1）按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。（2）打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。8．护理工作记录遵照护理病历书写规范执行。重视特殊医疗护理记录的书写9．删去2004年版的[示例]内容。10．删去部分表格式病历。书写时间规定（P.74）诊疗处理后即时完成的记录：有创诊疗记录、介入诊治记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录、抢救记录、会诊记录、交班记录、转科记录，需即时记录的病志。各类讨论记录等。6小时内完成的记录：因抢救急危患者未能及时书写抢救记录者，应在抢救结束后6小时内如实补充并加以说明。8小时内完成的记录：首次病程记录。12小时内完成的记录：D型病例上级医师查房记录。24小时内完成的记录：入院记录、再入院记录24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、接班记录、接收记录、手术记录、死亡记录、出院记录。48小时内完成的记录：非重危患者主治医师查房记录。注意：急诊会诊在发出申请后10分钟内到场。死亡讨论在死亡后1周内进行。住院时间较长者，应每月对病情及诊疗情况进行阶段小结。入院记录（P.109）一般资料：时间主诉：简练，反映患者本次就诊主要疾苦。现病史：既往史：*输血史、药物食物过敏史个人史、月经史、婚育史、家族史。体格检查：根据患者病情，全面检查，重点突出，涵盖与诊治有关的阳性、阴性体征。入院记录（P.109）专科情况：*辅助检查结果：记录病历书写时，可获得的与诊断有关的资料。外院资料应记明检查机构、项目、结果、时间。*入院诊断：主次排列分明、科学、规范。签名：再次或多次入院记录（P.111）患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。*本次住院号与第一次住院号相同。主诉：现病史：首先总结历次住院经过，然后再写本次入院的现病史。*非同一疾病住院，应写入院记录。24小时内入出院记录（P.113）主诉：本次就诊主要症状和（或）体征。现病史：同“入院记录”。住院经过：包括入院体查、检查、诊断。住院诊治具体情况（检查、治疗、结论、效果、患者病情状况）。患者或家属出院意愿、签字。*出院诊断：*出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项。24小时内入院死亡记录（P.114）由当班医师于患者死亡后立即记录。一般资料：*入院时间、死亡时间主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：入院后诊断、治疗、*抢救具体经过、措施、效果。向亲属告之情况。*死亡原因。死亡诊断医师签名首次病程记录（P.115）病例特点：拟诊讨论：包括入院诊断、诊断依据*CD型病例应根据病情，有针对性地进行分析，鉴别。病例分型：*诊疗计划：具体的检查及治疗安排。日常病程记录（P.116）*时限要求，不随意空行。打印病历按权限要求修改，及时打印，相关人员手写签名。*术后3天，每天书写病情记录。内容：自觉变化（症状、饮食、睡眠、情绪、大小便等）。查房发现（体征改变、并发症、合并症等）。各种诊疗、操作结果分析、判断。各种诊疗操作选择，治疗效果及反应。医嘱更改及理由各科会诊意见、领导意见及执行情况。新诊断确定或原诊断修改、说明和依据。各种谈话内容及家属、有关人员意见等上级医师查房记录（P.118）记录查房医师姓名、专业技术职务。普通患者主治医师查房应于患者入院48小时内完成。*D型病例上级医师查房应在入院12小时内完成。*查房医师应对记录进行审阅、修改、签名。上级医师应邀对急、危、病情变化患者指导查房，后应即时对记录进行审核、签名。疑难病例讨论记录（P.119）另立专页。含科内会诊、院内、院外会诊、术前讨论等。时间、地点。参加人员（全名及职称）主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科主任或副主任医师以上职称人员主持。详细记录发言人意见：*主持人总结意见：（具体、有针对性、可实施）主持人签名、记录者签名交班记录（P.120）由交班医师在交班前完成，紧接病程记录书写。*危重患者任何情况交班均应有交班记录。确诊疾病及诊断依据。尚未肯定的诊断及原因。前段治疗情况及效果。需继续进行的检查、诊断、治疗等建议和安排。接班记录(P.121)由接班医师接班后24小时内完成。紧接交班记录书写。*温习病史，询问病情、体查后书写。简要记录入院时主诉、入院诊断、前段诊疗情况及效果。目前症状、体征、有意义的辅助检查等。目前诊断*接班诊疗计划转科（转出）记录（P.122）*由转出科室医师于转出前完成。接看病程记录书写。转出日期、接收科室主诉、简要病史、体格检查、辅助检查、入院诊断。诊疗经过、目前情况、*目前诊断、转科目的。接收科室会诊意见、患者或家属意见接收记录（P.123）另立专页，置于入院记录之前。接收科室医师于转入后24小时内完成。一般资料入院时间、入院主诉、住入科室*接收时间、接收原因、接收科室入院诊疗经过：体格检查：辅助检查资料：*诊断：转入后诊疗计划：转入后不足24小时死亡者，书写接收记录抢救记录（包括上级医师查房意见），24小时内接收死亡记录。阶段小结（P.124）住院时间长者，由经治医师每月书写病情小结按时于病程记录中书写。不另立专页。重点小结目前诊断、目前情况、诊疗计划及注意事项。抢救记录（P.125）病情危重、采取抢救措施时所作的记录。*日期时间病情变化情况（起因、症状、体征、检查结果等）*抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果*履行告知程序等。记录抢救时间应具体到分钟。*记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。*抢救医嘱与抢救记录要一致。有创诊疗操作记录（P.126）*在病程记录中分析指征，说明注意事项、评估效果。*进行必要性和风险告知，签署知情同意书。*术前、术后开具医嘱：包括介入、微创等手术。记录内容：诊疗操作时间、名称，患者一般情况。操作步骤（体位、定位、无菌操作、药物、器械、麻醉、诊治具体过程）过程是否顺利，术中、术终患者情况。结果分析（数据获得，标本性状，送检项目等）术后观察处理，向患者说明注意事项由施术者术后即时书写记录并签名注意：1．有创、介入治疗的术前讨论可记录于病程记录中2．不能遗漏特殊治疗观察记录。会诊记录（P.136）另立专页分别由申请科室和会诊科室主治医师（或总住院医师）以上专业技术人员担任，并即时完成记录。申请会诊记录内容简要载明患者病史、体征、诊疗情况*明确写出会诊目的和理由签名、申请日期、*时间接受会诊记录内容接受会诊科室或医疗机构名称了解病情、诊察患者明确回答申请者要求并说明意见及理由会诊医师签名、日期、时间注意：有追踪观察责任，并及时予以回复急诊救治会诊申请发出后10分钟到场疑难、重症会诊在24小时内完成常规会诊在48小时内完成出院记录（P.155）入院时间、出院时间、住院天数入院诊断、入院情况诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：出院带药名称、数量、剂量、用法、注意事项、建议复诊时间、项目死亡记录（P.157）另立专页。患者死亡后24小时内完成入院时间*死亡日期、时间：入院诊断：病情摘要：一般资料、主诉、简要病史，包括住院期间诊疗措施、病情演变抢救经过：最后诊断：死亡原因：死亡讨论记录（P.158）另立专页记录主持人、参加人员姓名、专业技术职称病历摘要详细记录讨论内容主持人总结意见：*最后诊断、*死亡原因、*经验教训主持人应审查、修改并签名注意：患者死亡后1周内进行。科主任或具有副主任医师以上专业技术职称人员主持。医嘱开具（P.159）医嘱是诊疗活动中下达的医学指令，是医护联系的重要依据，必须按相关规定正确开出，以保医疗护理安全。要求：药物选用，配伍正确；医嘱开具，规范全面；时间记录，准确及时；护理执行，指令清晰；不得下达口头医嘱、电话医嘱；不得将非药物类物料记入医嘱单内。病历排列顺序（P.272）住院病历1．三测单、长期医嘱、临时医嘱2．医疗记录：入院记录，包括接收记录。病程记录：按时间顺序书写的连续性诊疗过程记录。手术相关记录：包括介入、微创诊疗等手术记录。（手术用物清点记录置于手术安全核查记录后）。疑难病例讨论记录：包括专页书写的大会诊、教授查房记录3．辅助检查资料：常规、生化、细菌检查、各种特殊检查、心电图、B超、CT、病理检查等。病历排列顺序（P.272）4．病历中的其他记录：告之、同意、申请记录。5．药物执行单6．护理记录、病重（病危）护理记录单。7．住院病案首页8．上次住院病历，外院病历9．住院证、门诊病历出院（死亡）病历1．将病历首页置前2．出院（死亡）记录，死亡讨论3．入院时及住院期间全部医疗及护理过程记录，按照住院（在架）病历秩序排列（见P272）。4．将长期医嘱单、临时医嘱单、三测单依次置于护理记录之后。5．上次住院病历6．死亡患者门诊病历注意：病历应规范、整洁、完整、排列有序。希望共同进步