放射工作人员证申请表第1-3页

1编号：放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：地址：邮政编码：联系电话：申请日期：中华人民共和国卫生部制2填写说明一、“编号”一栏申请单位不填，由卫生监督员填写，存档用。二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间等。三、“职业照射种类代码”按下表填写（诊断诊断放射学2A包括普通摄影、透视、胃肠造影、床边机、CT、C型臂等；其它2F包括骨密度仪、碎石等）照射源职业照射种类及其代码1.核燃料循环铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D反应堆运行1E燃料后处理1F核燃料循环研究1G2.医学应用诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D介入放射学2E其它2F3.工业应用工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C放射性同位素生产3D测井3E加速器运行3F其它3G4.天然源民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E其它4F5.其它教育5A兽医学5B科学研究5C其它5D四、“放射工作项目”一栏医疗机构填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断、牙科放射学等；非医用机构填写射线装置安装、维修、工业探伤、核仪表应用、辐照等内容；五、“申请类别”一栏填写初次申请、换发等。六、“放射工作人员证号”单位不填，由卫生监督员填写。3七、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。八、申报本表时需提交以下资料（提交资料时需查验原件，留存复印件，复印件加盖公章）：（一）申请人居民身份证（复印件）；（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；（三）职业健康检查机构出具的申请人2年内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料；（六）申请人还需提交一份电子版《放射工作人员证申请表》1-4页。为了便于管理，《放射工作人员申请表》第四页已经改为EXCEL表格，见《放射工作人员申请表第四页》EXCEL表！提交电子表格一起提交！