放射诊疗许可(校验、变更)申请表

附表1：放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目医疗机构(盖章)填表日期江西省卫生厅制申请编号(地区简称)(年度)第号2填写说明一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。3放射诊疗许可（校验、变更）申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数组织机构代码法定代表人法定代表人身份证号码申请许可类型首次申请校验（第次）变更具体放射诊疗项目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□提交材料□（一）放射诊疗许可申请表；□（二）已列入放射诊疗项目内容的《医疗机构执业许可证》正副本或《设置医疗机构批准书》（复印件）；□（三）放射诊疗专业技术人员的任职资格证书和相应专业培训（进修）证明(复印件)；□（四）放射诊疗设备清单；□（五）放射卫生技术服务机构1年内出具的放射诊疗设备性能检测报告和1年内的放射诊疗工作场所放射防护检测报告（复印件）；□（六）有效期内的放射工作人员职业健康检查报告、个人剂量检测报告和省级卫生计生行政部门认可的培训机构提供的放射工作人员放射防护及有关法律知识培训合格证明（复印件）；□（七）新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，需要提交放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收合格证明文件（复印件）；□（八）放射防护管理组织和专（兼）职管理人员名单，放射防护规章制度与放射事件应急预案。□（九）组织机构代码证、法定代表人身份证（复印件）。4射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期5放射诊疗工作人员一览表序号姓名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果法规与防护知识培训时间考核结果个人剂量注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）6放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单序号设备（用品）名称规格及型号台件数生产厂家设备状况7审查机构意见经办人(签章)负责人（签章）审查机构(盖章)年月日卫生计生行政部门审批意见经办人(签章)负责人（签章）卫生计生行政部门(盖章)年月日发放《放射诊疗许可证》日期及编号编号：（）卫放证字()第号日期：年月日8附表2：放射诊疗许可现场审查表医疗机构名称负责人联系人电话手机审查项目序号审查内容审查意见符合基本符合不符合备注一基本条件1*有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所2设置或指定质量控制与安全防护管理机构3有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员4制定了质量控制与安全防护管理制度及相应的岗位责任制5有放射事件应急处理预案6*放射工作人员接受有关法律、法规和防护知识培训并取得放射工作人员证7*为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案健康监护档案8职业健康检查由具备资质的职业健康检查机构承担9健康监护的档案应完整且有延续性（包括职业史、体检报告、体检结论）10上岗前的职业健康检查11在岗期间的职业健康检查12离岗时的职业健康检查13医学随访者离岗后医学随访（2年度一次）14职业禁忌证者给予调离放射工作岗位9二放射治疗2.1人员15有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师有______名16有病理学、医学影像学专业技术人员有______名17有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员有______名18有放射治疗技师和维修人员有______名2.2设备和防护用品19*至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备20放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置21配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪2.3警示标志22含源放疗设备表面设有电离辐射标志23放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯2.4安全防护与质量保证24*有放射治疗设备放射防护性能报告25放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书26有工作场所和防护设施检测报告27*工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计28*有放射治疗质量保证方案三3.129有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师有______名10核医学人员30有病理学、医学影像学专业技术人员有______名31有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师有______名3.2设备和防护用品32*具有核医学设备及其他相关设备33设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所34放免试剂使用登记及放射性废物处理登记等35配备活度计、放射性表面污染监测仪3.3警示标志36装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志37放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明38工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯3.4安全防护与质量保证39有核医学设备放射防护性能报告40放射防护和质量控制的检测仪表校准证书41*有工作场所和防护设施检测报告42*工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计43有核医学诊疗质量保证方案四介4.1人员44有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师有______名45有放射影像技师有______名11入放射学46有相关内、外科的专业技术人员有______名4.2设备和防护用品47*具有带影像增强器的医用诊断X射线机、数字减影装置等设备48*有工作人员防护用品和受检者个人防护用品工作人员防护用品_____件受检者______件4.3警示标志49工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯4.4安全防护与质量保证50有介入放射学设备放射防护性能报告51*有工作场所和防护设施检测报告52*工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计53有介入放射学诊疗质量保证方案五X射线影像诊断5.1人员54有专业的放射影像医师5.３设备和防护用品55*有医用诊断X射线机或CT机等设备56*有工作人员防护用品和受检者个人防护用品工作人员防护用品_____件受检者______件5.４警示标志57工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯5.５安全防护与质量保证58*有影像设备放射防护性能报告59有工作场所和防护设施检测报告60工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计61有X射线影像诊断质量保证方案合计被审查医疗机构陪检人员签字：现场审查结论:审查人员签章年月日12备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”。审查标准审查结论关键项一般项建议批准全部符合或基本符合不符合项不超过一般项总数的15%建议整改有不符合项，但不超过2项不符合项不超过一般项总数的30%建议不批准不符合项超过2项不符合项超过一般项总数的30%