放疗情景演练

乳腺癌放疗案例分析1病史介绍：1.患者2731床，张美兰，女性，49岁；因左侧乳房发现一肿块2个月而就诊。自述2个月前无意中发现左侧乳房有一小肿块，无疼痛，故没有在意。近来发现肿块不断增大，乳房皮肤肿胀，门诊步行就诊。2.检查见患者为中年女性，一般情况尚好，体温36.5°c，脉搏70次/min。左侧乳房肿胀，皮肤出现橘皮样改变，触诊可触到一3cm×5cm大小肿块，质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不清楚，活动性差，无压痛。左腋窝可触诊到1~2个较硬的淋巴结，无触痛。取活检病理检查报告为乳腺癌。请放疗科会诊，于2015年12月15日起行局部放疗，放疗第15天诉左侧腋窝灼热感，可见患者照射野皮肤红斑，近左腋窝放疗区域一约0.5cm*0.5cm水泡。右前臂有一根PICC管，外露3cm，穿刺点无渗血、触痛等不适。家庭支持支持良好。跌倒评分2分，布雷顿评分21分，DVT评分8分，各措施均已落实。3.实验室检查：血液（2015-12-13）血红蛋白110g/L白细胞3.5×109/L粒细胞2×109/L血小板100×109/L4.入院诊断：左乳癌淋巴结转移5.既往史：无过敏史、无传染病史、无家族史2场景模拟1月5日早晨08：00床位组长与床位护士一起到床边评估病人，组长现场指导。床位护士：卢丹丹；床位组长：王芬护士长：邱珍珠3演练流程床位护士汇报病史，做专科护理体检。床位组长指出该病护理重点，并指导需进一步加强之处。护士长做最后点评。4相关知识点N1:1放射治疗的定义、放射治疗的基本方式2乳腺癌护理常规3急性放射性损伤分级标准N2：1照射野皮肤护理及急性损伤处理2骨髓抑制分级3放射治疗前准备及护理4乳腺癌放疗适应症N3:1放射治疗配合2预防并发症指导3功能锻炼现场互动：情景模拟横断面6.现场参与对象1病人入院，如何进行入院时宣教7.N1-2（床位护士）2患者查房过程中诉皮肤瘙痒，腋窝下灼热感，可见水疱，处理？8.N1-23如何处理照射野皮肤9.N24患者白细胞3.5×109，尤尼芬皮下注射，为几度骨髓抑制？10.N25患者放疗前护理、放疗中护理11.N26患者放疗中出现低热、刺激性干咳、气短及呼吸困难？12.N37放射性肺炎功能锻炼13.N38患者明日出院，如何执行出院宣教?14.N3现场模拟附乳腺癌放疗相关知识点N1掌握1放射治疗的定义及放射治疗的基本方式？放射治疗是利用射线束治疗肿瘤。这些射线可以是放射性核素产生的α、β、γ射线，X射线治疗机和各类加速器产生的不同能量的X线，也可以是各类加速器产生的电子束、质子束、负π介子束以及其他重粒子束。放射治疗两种基本方式：远距离照射和近距离照射。2乳腺癌护理常规病情观察1.患侧上肢水肿及功能锻炼情况。2.手术部位的皮肤情况。3.血象和肝肾功能。4.咳嗽、咳痰情况。治疗处置1.用药：按医嘱用药，合理安排化疗药物顺序。2.检查：配合完成各项化验和专科检查。3.管路：做好PICC管、CVC管、输液港等静脉通路维护。4.风险防范：正确进行跌倒、压疮、静脉炎、意外拔管及烫伤等风险评估，并落实相关预防措施。5.对症处理：放疗者按放疗护理常规。专业照顾1.饮食：进高热量、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食。2.卧位：患肢抬高，忌在患侧上肢测血压、输液。3.根据自理能力给予相应生活照料。健康与心理指导1.定期复查，最好在月经后进行；2.讲解功能锻炼的重要性；3.避免患肢搬运或提拉重物；4.术后五年内避免妊娠；5.遵医嘱按时口服三苯氧胺（他莫西芬）等内分泌治疗药物；6.放疗者着棉质宽松内衣，保持定位线清晰，外出时注意防晒。7.注意保暖，防受凉感冒；8.定期监测血象和肝肾功能。9.根据肿瘤科心理护理常规，做好患者的心理护理。3RTOG急性放射损伤分级标准？0级无变化Ⅰ级滤泡样暗色红斑/脱发/干性脱皮/出汗减少Ⅱ级触痛性或鲜色红斑，片状湿性脱皮/中度水肿Ⅲ级皮肤皱褶以外部位的融合的湿性脱皮，凹陷性水肿Ⅳ级溃疡，出血，坏死N2掌握1放疗照射野皮肤护理内容包括哪些？（1）保持照射野皮肤清洁干燥，选用吸水性强的棉质柔软内衣，避免粗糙衣物摩擦；（2）照射野皮肤可用温水、软毛巾轻轻沾洗，禁用肥皂、热水；（3）局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂及使用粘贴胶布，不得擅自使用软膏、乳膏、洗剂或粉剂；（4）避免冷热刺激，如热敷、冰袋等；（5）剃毛发宜用电动剃须刀，照射野皮肤禁作注射点；（6）外出时防止日光直射及强风吹；（7）局部皮肤不能搔抓，皮肤脱屑切忌用手剥。（8）保持照射野标记清晰，以保证治疗准确。2急性损伤分级处理处理原则干性反应：局部涂薄荷淀粉、氢的油等药物，可起到清凉止痒作用，勿用手抓挠，造成皮肤损伤；湿性反应：局部外用氢的油、金因肽或湿润烫伤膏等，可减轻局部炎症反应、促进皮肤愈合充分暴露反应区皮肤，切勿覆盖或包扎。清洁暴露、涂抹龙胆紫、2%硼酸软膏等，避免感染，一般10~14天即能愈合；放射性溃疡：局部VitB12外敷；伴感染者作细菌培养，选择敏感抗生素湿敷；反复换药，清除坏死组织，促进肉芽生长和愈合；药物治疗无效者可切除皮损，行皮片或皮瓣修复。外出注意防晒。当照射野皮肤出现结痂、脱皮时，勿用手撕剥，以免感染溃烂。出现皮肤色素沉着，不做特殊处理。放疗结束后皮肤会逐渐恢复。3骨髓抑制分级及护理观察要点1.疲乏、困倦、头晕、气急、心悸、食欲减退等。2.皮肤、黏膜苍白、出血，粒细胞减少性发热。3.骨髓抑制分度：Ⅰ度：血红蛋白≤110g/L白细胞≤4×10/L粒细胞≤2×10/L血小板≤100×10/LⅡ度：血红蛋白≤95g/L白细胞≤3×10/L粒细胞≤1.5×10/L血小板≤75×10/LⅢ度：血红蛋白≤80g/L白细胞≤2×10/L粒细胞≤1.0×10/L血小板≤50×10/LⅣ度：血红蛋白≤65g/L白细胞≤1×10/L粒细胞≤0.5×10/L血小板≤25×10/L护理措施1.饮食护理：进高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。2.预防出血：使用软毛牙刷、预防跌倒、防止头部碰撞。3.预防感染：减少外出、减少人员探视、注意保暖、Ⅳ骨髓抑制采取保护性隔离，紫外线照射BID。4.药物使用：合理保存、使用药物。4、放射治疗的护理1、放射治疗前的护理（1)心理护理（2）调整患者的身体状况（3）口腔护理（4）伤口护理（1）心理护理：护士应在治疗前向患者及家属介绍有关放射治疗的知识，放射治疗可能出现的副作用及需要配合的事项，提供健康宣教手册和图片；开始放射治疗前，陪同患者到放射治疗区熟悉放射治疗环境，解释放射治疗过程，消除其紧张恐惧心理，积极配合治疗。（2）调整患者的身体状况：评估患者营养状况，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增强体质，调节全身状况（3）口腔护理：评估口腔黏膜完整性，评估牙齿有无龋齿、牙齿残根及活动性金属义齿;充分做好洁齿，积极治疗口腔疾患，注意口腔卫生，用淡盐水漱口；并应先拔除龋齿，对牙周炎或牙龈炎患者应采取相应治疗后在进行放射治疗。（4）伤口护理：如有伤口或切口，应在放射治疗前妥善处理，一般应待伤口或切口愈合后再进行放射治疗为宜。2、放射治疗期间的护理（1）照射野皮肤护理（2）口腔护理（3）营养和饮食护理（4）加强功能锻炼（1）照射野皮肤护理：（2）口腔护理：①评估与记录口腔黏膜的完整性；②保持口腔清洁，每次餐后、睡前使用含氟牙膏软毛牙刷刷牙；③鼓励患者多饮水，保持口腔湿润；④根据口腔情况选择合适的漱口液，有目的的进行口腔护理；⑤避免刺激性食物，戒烟酒，忌食煎、炒、辛辣食物，以减少对口腔黏膜的刺激。（3）营养和饮食护理：①评估患者的营养状况，加强对患者及家属营养知识宣教；②食品的调配上注意色、香、味，提供营养丰富，清淡可口的软食，少量多餐，多食蔬菜和水果；③部分患者有恶心、呕吐及厌食反应，避免吃不宜消化食品。（4）加强功能：如头颈部放射治疗后练习张口、转颈运动；乳腺癌放射治疗后康复功能锻炼，胸部放射治疗呼吸功能锻炼等。3、放射治疗后的护理（1）皮肤护理，避免摩擦及理化刺激。（2）随时观察患者局部及全身情况。（3）注意口腔卫生，用含氟牙膏软毛牙刷刷牙。口腔受照射后2年内不能拔牙，以防止放射治疗后因牙床血管萎缩、牙齿坏疽而引发骨髓炎。（4）遵医嘱定期复查。一般放疗后1个月应随诊检查1次，以后每3个月复查1次，1年后每半年复查1次，如有异常，及时就诊。5乳腺癌放疗适应症有哪些？凡Ⅰ期或Ⅱ期乳癌，肿瘤位于外侧象限，腋窝淋巴结阴性者手术后不做放疗，Ⅰ期而肿瘤位于内侧象限或Ⅱ期乳癌皆作手术后放疗。Ⅲ期手术前照射也有好处。对早期乳癌采用保乳术后对乳腺及淋巴引流区进行放疗，疗效也很好。N3掌握一、放射治疗的配合1、放射治疗应按照医生的嘱咐按时进行，不可任意增减次数。2、进放射治疗室不能带入金属物品如金属气管套管、手机、手表、钢笔等，有金属义齿的患者须先取下妥善保管。3、照射前按要求摆好体位后，不能移动，一直保持到照射结束。4、保护照射野标记，保持照射野皮肤清洁，选用全棉柔软内衣，避免摩擦及理化刺激。5、头颈部放射治疗，应注意口腔卫生，如洁齿、用淡盐水或朵贝液漱口等，并应先拔除龋齿，待伤口愈合7—10天后方可放射治疗。6、加强营养，补充大量维生素，饮食宜清淡、易消化、避免刺激性食物，禁烟、酒。7、应当鼓励患者多饮水，每日3000ml，必要时静脉输液以增加尿量，加快因放射治疗所致大量肿瘤细胞破裂、死亡而释放的有害物质排出体外，减轻全身放射治疗反应。8、腹腔、盆腔照射前应排空小便，减少膀胱反应。9、放射治疗期间，患者可出现全身和局部反应，常有白细胞下降、血小板减少，应注意观察患者情况，每周查血常规1—2次，低于正常值应遵医嘱停止放射治疗，预防感冒及感染。10、注意休息，每次照射后静卧半小时对预防全身反应有一定帮助。避免劳累，保持心情舒畅，生活有规律。11、加强照射区域的功能锻炼，预防局部功能障碍。二放疗并发症指导口黏膜放射反应的护理临床表现：进行性出血、充血性水肿、斑点、白膜、溃疡、糜烂、出血、脓性感染，病员主诉进食困难、口干、咽部疼痛护理：A加强口腔清洁，饭后刷牙，每日4—10次口泰含漱B根据医嘱采用康复新，锡类散等消炎止痛，促进溃疡愈合C吞咽疼痛明显者可在进食前用利多卡因含漱止痛D鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素半流质饮食E多饮水，少食多餐，避免粗糟过硬的食物，禁烟酒放射性张口困难的护理临床表现；口腔放疗后咀嚼肌和下颌关节纤维化，引起张口困难护理：局部功能锻炼：按摩，鼓腮微笑，咀嚼口香糖，张口到最大坚持5秒再闭口喉癌患者放疗：应密切观察病情变化，如因肿瘤压迫或放疗后喉头水肿引起的呼吸困难，需随时备好气切包等抢救物品放射性食管黏膜反应的护理临床表现：吞咽困难、胸骨后疼痛、烧灼感护理；1.除口咽黏膜反应护理外，提醒患者进食后不能马上平卧2.观察疼痛性质，生命提征，有无呛咳，及时发现食管穿孔3.发生食管穿孔禁食禁饮，停放疗放射性肺损伤的护理临床表现：低热、咳嗽、胸闷、严重者出现高热、胸痛呼吸困难护理：予以止咳、镇咳，雾化吸入，吸氧，处理，注意保暖休息，空气流通泌尿系肿瘤放疗反应护理临床表现：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿护理：鼓励多饮水、轻可服消炎利尿药、严重者停放疗胃肠放疗反应的护理临床表现：食欲不振、恶心呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便血严重者肠穿孔、大出血护理：腹泻者少渣，低纤维食物、避免吃易产气的食物如糖、豆类等严重者停放疗三放疗后康复指导1.加强营养、饮食丰富、有口咽及食管黏膜反应者要遵守相应饮食要求2.继续保护放射皮肤一个月3.适当运动：散步，气功4.解释放疗毒副反应持续1~2月才可缓解5.定时随访：放疗后1~2月进行第一次随访，2年内1~3个月随访一次2年后3~6月随访一次。