放射诊疗许可证申请表 (1)

1放射诊疗许可申请表申请项目申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国卫生部制2填写说明1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。5、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。6、凡文字前有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。3医疗卫生机构名称（盖章）负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目□放射治疗（请在所提供资料前的□内打√）□立体定向（X刀、γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴-60机治疗□后装机治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊断□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其他X射线影像诊断提交资料□《医疗机构执业许可证》或《设置医疗卫生机构批准书》□卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告□放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件）□放射防护与质控设备清单□建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件□放射防护规章制度和放射事件应急预案4射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别（个数）甲级□（）乙级□（）丙级□（）密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期5审核机构意见经办人(签章)审核机构(盖章)年月日卫生行政部门审查意见经办人(签章)卫生行政部门(盖章)年月日发放许可证日期及编号日期：年月日编号：证字()第号6放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章）：序号姓名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果防护知识培训时间考核结果个人剂量7放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：序号设备名称规格及型号台件数生产厂家设备状况