放射防护管理制度

xx人民医院放射防护管理制度目录一、放射工作人员管理制度二、放射治疗工作制度三、放射防护安全责任制度四、放射源管理规章制度五、放射源安全保卫制度六、放射安全操作规章制度七、核医学科放射性操作及防护规程八、GELunarDPX-NT双能X线骨密度仪操作规程核九、GEInfiniaVCHawkeye4SPECT/CT操作规程十、放射防护应急预案十一、DSA机房管理制度十二、介入放射科工作制度十三、西门子DSA操作规程十四、介入科各岗位责任制度十五、介入科安全保卫管理制度十六、放射剂量监测计划十七、放射工作人员培训计划一、放射工作人员管理制度1.医院根据相关法律法规、技术操作规范加强对放射工作人员的管理，保证他们的健康与安全。2.从事放射性同位素和射线装置的放射工作人员必须经过符合相关规定要求的放射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训与考核，考核合格者方可上岗工作。3.医院指定放射防护委员会负责组织对放射安全和防护的专业知识及相关法律法规，放射诊断与治疗的专业技术及操作常规进行定期的集中学习培训，每年不少于一次；并按规定组织放射工作人员每四年参加一次符合要求的教育培训与考核，考核不合格者不得上岗工作。4.放射工作人员在工作期间，应按国家有关规定佩戴个人剂量计，进行个人剂量检测，建立本单位放射工作人员个人剂量档案。个人剂量监测的工作由医院放射防护委员会负责组织实施。5.放射工作人员上岗后每年进行一次职业健康检查。由医院放射防护委员会负责组织实施，建立本单位放射工作人员个人职业健康检查档案，并做好相关的档案管理工作。6.因进修、教学和科研等需要短期或临时从事放射性同位素操作的人员，必须通过由医院放射防护委员会负责组织的安全与防护知识培训，并在体检合格者方能上岗操作。二、放射治疗工作制度1.医院开展放射治疗，在对患者实施放射治疗前，应当进行影像学、病理学及其他相关检查，严格掌握放射治疗的适应证。对确需进行放射治疗的，应当制定科学的治疗计划，并按照下列要求实施：2.对体外远距离放射治疗，放射诊疗工作人员在进入治疗室前，应首先检查操作控制台的源位显示，确认放射线束或放射源处于关闭位时，方可进入；3.对近距离放射治疗，放射诊疗工作人员应当使用专用工具拿取放射源，不得徒手操作；对接受敷贴治疗的患者采取安全护理，防止放射源被患者带走或丢失；4.在实施永久性籽粒插植治疗时，放射诊疗工作人员应随时清点所使用的放射性籽粒，防止在操作过程中遗失；放射性籽粒植入后，必须进行医学影像学检查，确认植入部位和放射性籽粒的数量；5.治疗过程中，治疗现场至少应有2名放射诊疗工作人员。并密切注视治疗装置的显示及病人情况，及时解决治疗中出现的问题；严禁其他无关人员进入治疗场所；6.放射诊疗工作人员应当严格按照放射治疗操作规范、规程实施照射；不得擅自修改治疗计划；7.放射诊疗工作人员应当验证治疗计划的执行情况，发现偏离计划现象时，应当及时采取补救措施并向本科室负责人或者本机构负责医疗质量控制的部门报告。三、放射防护安全责任制度1.根据《中华人民共和国放射性污染防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等法律法规的要求，医院制订本制度。2.医院使用放射源依法向环境保护主管部门申领许可证；向卫生行政管理部门申领放射性治疗技术和医用辐射许可证；按照规定完成各种许可证的换证、变更等事务；并严格按其许可的范围及要求开展工作。3.医院成立放射防护委员会，领导和管理医院的放射防护安全工作，采取有效措施使医院的放射防护工作符合国家有关规定的标准与要求。包括：组织防护管理人员、工作人员对国家有关法律法规、政策规定，对所从事的诊疗项目相适应的质量保证方案、技术操作常规等的经常性学习与培训；与医院放射防护安全有关的规章制度、工作要求的制订和持续改进；严格执行国家对放射工作人员进行剂量监测和健康管理的规定；等等。4.医院指定防护专职管理人员，具体负责落实日常事务性工作。如：有关放射防护安全工作的法律法规、规章制度的落实；放射源的安全管理、射线装置的安全情况等的经常性检查、监测工作；防护工作管理档案的建立、各种安全检查监测台账记录；等等。5.强化放射防护安全管理。6.在放射工作场所的出入口、放射性同位素贮存室及含密封型放射性核素装置等放射工作场所处或射线装置设备上设置电离辐射警示标记。7.放射诊疗装置应符合下列要求；即在安装、维修或者更换与辐照源有关部件设备时应当经有关检测机构进行验收，确认合格后方可使用；应当配备质量控制检测仪器并按规定进行质量保证管理；制定严格操作规程，定期进行稳定性检测和校正，每年进行一次全面维护保养；应设置必须的安全联锁装置、监控报警装置、视频与通话装置以及工作信号装置等安全和防护设施；射线装置的使用须按照有关要求的规定操作。8.放射源的购置与退役均须严格执行国家的相关程序和手续，并须建立健全和执行严格的放射源盘存查究制度。放射源的盘存查究应记录和保存以下资料：即所负责保管的每个放射源的位置、形态、活度及其它说明；所负责保管的每种放射性同位素的数量、形态、活度、分布、包装和存放位置。以便随时掌握本单位放射源的数量、存放，分布和转移情况，严防放射源被遗忘、失控、丢失或被盗。9.从事放射诊疗的科室应制定下列要求：制定放射诊疗装置或设备的质量保证实施方案，并应遵守治疗保证监测规范。放射诊疗装置的防护性能与技术参数应符合有关国家标准的规定要求。制定对患者或受检者进行放射诊疗时的安全防护要求。10.对患者和受检者在进行医疗照射时，应事先告知辐射对健康的潜在影响。11.发生放射事故时，应立即有效地启动医院的《放射事故处理应急预案》；及时准确地向公安部门、卫生行政部门及环境保护行政主管部门报告；并采取措施保护事故现场、防止污染蔓延、控制事故影响。四、放射源管理规章制度1.医院使用放射性同位素和射线装置，依法按照有关规定要求提供放射防护设施;编制环境影响评价文件并通过有关部门的审查批准；申请领取许可证、办理登记手续并在许可允许的范围内开展工作。2.放射源的使用与储存场所单独设置；不得与易燃、易爆、有腐蚀性的物品等一起存放，要有有效的防火、防水、防盗、防丢失、防破坏、防止射线泄露的安全防护措施；其入口处设置明显的放射性标志。3.放射源指定专人负责保管，采购、使用及退役的放射源应有完善的存入、领取、归还登记制度，并做到交接严格，帐物相符与记录资料完整。4.建立并执行严格的放射源盘存查究制度。放射源的盘存查究应记录和保存以下资料：即所负责保管的每个放射源的位置、形态、活度及其他说明；以及所负责保管的每种放射性同位素的数量、形态、活度、分布、包装和存放位置。随时掌握本单位放射源的数量、存放、分布和转移情况，严防放射源被遗忘、失控、丢失或被盗。5.在采购Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类放射源的同时，应依法与售源单位签订协议，规定废旧放射源应由源的生产或供应商及时回收处理。暂时确实无法及时交回的，应移送指定的储存场所暂存。6.加强放射源的安全保卫工作，在放射源的使用与储存场所设置防盗监控与报警装置，并指定专人实施一日三查制度，即在开机前、停机后、下班时。严禁私自向外单位转借与调拨放射源。若确需转借或调拨，对方必须持有市环保部门签发的相关许可证等文件，并应经医院放射防护委员会领导的签字同意和批准。7.一旦发生放射源的丢失、被盗和放射性污染事件，应立即有效启动医院的《放射事故处理应急预案》；及时准备向公安部门、卫生行政部门及环境保护行政主管部门报告；并采取措施保护事故现场、防止污染蔓延、控制事故影响。五、放射源安全保卫制度1.放射源使用管理部门应加强防范意识教育，落实治安责任制，做好内部治安管理，严格把好安全关。2.放射源所在部位应设立CK报警装置，并与“110”联网，实行24小时监控。3.放射源的使用应严格执行医嘱，做好各种登记及核对工作，每天使用管理情况实行双人登记签字制度。4.非工作人员和患者不得进入机房，未经院部许可，谢绝参观。经院部批准的参观人员进入须由工作人员陪同并进行登记。工作人员在非工作时间不得进入机房，禁止在机房和操作室休息、会客和娱乐。5.禁止吸烟，禁止烟火，易燃易爆危险品不得入内。对消防器材做好维护保养工作，保持良好状态。6.做好放射源的保管登记工作，杜绝发生放射源丢失、被盗事故，废源应及时清退供货公司，并及时登记台账。7.治疗使用结束后，应切断水、电、气等开关、阀门，关锁门窗，检查完毕后方可离开。六、放射安全操作规章制度1.严格执行各放疗机的操作规章制度，严禁违规操作。2.机器有故障时，不准去掉联锁对病人进行治疗，保证治疗安全。3.工作人员要坚守岗位，不迟到早退，工作细心、认真、负责。4.严格执行医嘱，做好各种登记，做到正确、整洁、清楚。做好治疗单的核对工作。5.治疗结束后应检查各机房的安全，切断不需要的电源。6.做好安全保卫工作，防止放射源丢失事故的放生。七、核医学科放射性操作及防护规程1.进行放射性操作（mCi）必须戴手套，操作Na131I（1mCi）以上时必须戴口罩，帽子，带有可能污染的手套不得接触任何清洁区东西。2.放射性操作需在指定地点，强源在通风橱，弱源在低活性区内进行。3.操作者需穿、带和利用各种防护用具，（铅眼镜，铅围裙，铅砖，长镍等，尽量减少放射性照射）4.新来人员必须先学习放射性操作条例，学习操作时，必须有人现场指导，考核合格后方能独立操作，工作人员开展新的放射性操作前同样要进行空白测验，考核合格才能上岗。5.放射性操作完毕，需探测双手等，发现污染，应及时去除污染。6.遇泼洒等污染需按规定紧急处理，及时报告防护负责人，如除污染不满意时，应做好标记，并采取措施防止扩散和外照射，操作室内备有除污染急救箱，较严重的污染应及时报告科主任。7.放射性操作室内，严禁喝水，进食，吸烟。8.固体污染物由受过培训的卫生员处理，每两周送储存室，名称按放射源不同半衰期分类存放。9.液体污物，按国家规定排放。八、GELunarDPX-NT双能X线骨密度仪操作规程（一）准备阶段1.打开空调和除湿机一段时间后（室内温度一般在24℃，湿度在40%），再打开机器开关。打开电脑开关，进入电脑桌面后，打开测量软件程序。2.打开全身扫描软件，点质量控制（QA），点击OK，直至出现放置体模，放置体模（镭射灯红点对准小十字），点击电脑上的OK，扫描完毕后，点完毕，进入分析界面。（二）病人扫描1.点菜单下新的病人，输入病人一般资料（包括姓名、编号、出生年月日、性别、体重、身高，另外如果是老年女性请输入绝经年龄），再点定位2.选择部位（腰椎spine），病人躺好，点OK，C臂移动至中央位置，出现镭射灯，给病人定位，腰椎：病人睡好后，用方垫把双腿尽量垫起，拉伸腰椎，镭射灯对准肚脐（根据病人胖瘦决定，如果病人较瘦，可对准肚脐下缘；如果病人较胖，可对准肚脐上缘），点击电脑上的OK，即可扫描，待扫描完毕，点保存进入分析界面。3.选择部位（髋femourL或R）后点定位，C臂会移动一段距离，然后出现镭射灯，给病人定好位，髋关节：镭射灯对准髂脊下15cm处（也可用手丈量，约一把距离），双脚用三角架固定。点击电脑上的OK，即可扫描，待扫描完毕，点保存进入分析界面（三）点菜单下打印报告，（打印界面默认选项无需调整。点击打印。打印完毕后点Image菜单下Exit存盘退出。九、GEInfiniaVCHawkeye4SPECT/CT操作规程1.登记受检者信息，确定检查项目、部位、方法，并添加检查程序。2.核对受检者个人信息，确保检查项目与检查者一致，并确定检查者检查时间。3.适当处理受检者佩戴或使用的可能影响显像的物品。4.确定受检者已经做好检查前的准备工作，如骨显像前应排空膀胱，肾显像前已饮水排尿等。5.根据检查项目进行告知受检者检查的体位，指导并帮助患者以正确的姿势躺好。6.对体形大体重高体位受限的受检者，应注意SPECT的相关极限参数是否满足要求。使用平行孔准直器时应在保证安全的前提下使其尽量贴近受检者。7.图像采集前，告知受检者整个检查所需时间，要求其保持姿势不动。如病情较严重，应让其一名家属陪同看护，警惕防止受检