教学查房之急慢性肾衰.

自身免疫性甲状腺疾病的肾损害赵海丹教学查房老年二科周文锐病例特点1.患者，男，85岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重半月。”入院。2.患者2009年11月查肾功能肌酐明显增高，最高达242umol/l，诊断为慢性肾功能不全失代偿期，长期服用肾衰宁、开同片。3.查体：神志清，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未及S3、S4，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy’s征阴性，肝脾肋下未触及，未触及异常包块。双下肢无浮肿。•11.25患者诉头晕，恶心、欲吐。生化：肾功能：肌酐680umol/l，尿酸0.701mmol/l，尿素30.70mmol/l；心肌酶谱：肌酸激酶1249u/l，TNT79ng/l；BNP9000Pg/ml；血常规：WBC14.4×109/L，N％89.3％，RBC2.73×1012/L，HB88g/l。血气分析：O2Sat:97.1%,PCO2:2.77KPa,PH:7.297,PO2:14.8KPa,HCO3:12.7mmol/l。•11.26肾功能：肌酐692umol/l，尿酸0.675mmol/l，尿素36.29mmol/l；心肌酶谱：肌酸激酶1192u/l，TNT76ng/l，CK-MB10.33ng/ml；BNP9000Pg/ml；电解质：钙1.04mmol/l，磷8.76mmol/l。泌尿系彩超示膀胱内尿量约740ml，膀胱过度充盈伴双肾中度积水，伴两侧输尿管全程扩张，前列腺增生。建议患者行血液透析，患者家属拒绝。给予留置导尿，停用阿托伐他汀钙等药物，静滴SB纠酸，促红细胞生成素纠正贫血，心活素改善心衰，异舒吉扩冠，头孢匹罗抗感染等治疗。•11.27生化：肾功能：肌酐486umol/l，尿酸0.694mmol/l，尿素30.00mmol/l；心肌酶谱：肌酸激酶1268u/l，乳酸脱氢酶1261mmol/l，CKMB55.0u/l，TNT73ng/l，肌红蛋白351ng/ml；BNP9000Pg/ml。•11.28生化：肾功能：肌酐393umol/l，尿酸0.656mmol/l，尿素29.00mmol/l；心肌酶谱：肌酸激酶903u/l，乳酸脱氢酶1049mmol/l，CKMB38.0u/l，TNT66ng/l；电解质：钙1.30mmol/l，磷1.90mmol/l。BNP9000Pg/ml。血常规：WBC10.4×109/L，N％97.0％，RBC2.34×1012/L，HB78g/l。血气分析：O2Sat:98.9%,PCO2:4.31KPa,PH:7.458,PO2:17.0KPa,HCO3:24.0mmol/l。•11.29生化：肾功能：肌酐307umol/l，尿酸0.600mmol/l，尿素27.9mmol/l；心肌酶谱：肌酸激酶555u/l，乳酸脱氢酶952mmol/l，CKMB31.0u/l，TNT71ng/l，肌红蛋白178ng/ml；电解质：钙1.60mmol/l，磷1.60mmol/l。BNP9000Pg/ml。•11.30生化：肾功能：肌酐243umol/l，尿酸0.489mmol/l，尿素25.0mmol/l；心肌酶谱：肌酸激酶234u/l，乳酸脱氢酶860mmol/l，CKMB25.0u/l，TNT68ng/l，肌红蛋白1151ng/ml；电解质：钙1.60mmol/l，磷1.10mmol/l。BNP9000Pg/ml。•12.01生化：肾功能：肌酐237umol/l，尿酸0.418mmol/l，尿素19.68mmol/l；心肌酶谱：肌酸激酶43u/l，乳酸脱氢酶229mmol/l，CKMB7.5u/l，TNT56ng/l；电解质：钙1.81mmol/l，磷0.74mmol/l。BNP4359Pg/ml。血常规：WBC8.6×109/L，N％84.3％，RBC2.29×1012/L，HB76g/l。诊断思路该患者可能的诊断是什么？功能诊断、病因诊断、并发症诊断诊断思路一功能诊断肾功能衰竭是急性肾衰还是慢性肾衰？ARF概念•各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加≥44.2umol/L，尿素氮每日增加≥3.6mmol/L（非高分解代谢性ARF）•ARF在CRF的基础上，Ccr较原水平15%•狭义的ARF——急性肾小管坏死（ATN）CRF概念•GFR80ml/min：慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。•贫血、双肾萎缩、低钙高磷慢性肾功能不全分期GFR(ml/min)Scr(umol/L)第一期（肾功能不全代偿期）80-50133-177第二期（肾功能不全失代偿期）50-20186-442第三期（肾功能衰竭期）20-10451-707第四期（尿毒症期）10707(140-年龄)×体重（kg）血肌酐（mg/dl）×72女性再乘以0.85，可间接反映GFRCcr(ml/min)=诊断思路二病因诊断•急性肾功能衰竭病因？•慢性肾功能衰竭病因？肾性肾前性肾后性ARF病因ARF病因(一)肾前性ARF(Prerenalfailure)•原因有效循环血量减少，肾脏血流灌注不足•临床特点：①具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。②尿量减少，尿钠20mmol/L，尿比重＞1.020，尿渗透压＞500mosm/L。③SCr及BUN增高，且二者增高不成比例，BUN增高更明显（当二者均以ｍｇ／ｄｌ做单位时，SCr与BUN的比值＞10）。④尿常规多正常。无肾实质损害，为功能性肾衰，去除病因，肾功能迅速恢复。(二)肾后性ARF(Postrenalrenalfailure)•原因肾以下尿路梗阻•临床特点：①有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱）。②临床上常突然出现无尿，部分患者早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿，SCr及BUN迅速上升。③影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。早期无肾实质损害，属功能性肾衰。晚期肾严重损伤。(三)肾性ARF(Intrinsicrenalfailure)•狭义的ARF—急性肾小管坏死(acutetubularnecrosisacutetubularnecrosis，ATN)＊少尿型（＜400ml∕d）＊非少尿型（＞500ml∕d）•肾间质性ARF（急性肾间质病变)•肾小球性ARF（如急进性肾炎或重症急性肾炎）•肾血管性ARF（包括肾脏小血管炎以及肾脏微血管病等）以上四种ＡＲＦ临床较常见。还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的ARF，但较少见。指标肾前性肾衰急性肾小管坏死尿比重1.0201.015尿渗透压500350尿钠2040尿钠排泄分数12尿肌酐/血肌酐4020尿常规正常可见各种管型补液试验尿量增多尿量不增继发性原因糖尿病糖尿病肾病乙型病毒性肝炎乙肝病毒相关性肾炎高血压良性小动脉性肾硬化症痛风痛风肾过敏性紫癜紫癜性肾炎系统性红斑狼疮狼疮性肾炎肿瘤肿瘤相关性肾病尿路梗阻性肾病：尿路结石，前列腺肥大，神经性膀胱，尿道狭窄原发性肾脏病肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病CRF病因CRF机体功能和代谢变化•尿的变化•水、电解质和酸碱平衡紊乱•氮质血症•肾性高血压•肾性骨营养不良•出血倾向•肾性贫血神经系统头痛、头昏、烦燥不安、抑郁、嗜睡甚至昏迷，周围神经病变呼吸系统库氏呼吸，氨臭，纤维性胸膜炎，肺水肿心血管系统高血压心力衰竭心包炎代谢葡萄糖耐量降低，负氮平衡，高脂血症，代酸内分泌系统甲旁亢，垂体-性腺功能失调消化系统食欲不振、厌食、恶心、呕吐腹泻，溃疡性炎症皮肤瘙痒、干燥、尿素霜血液和免疫贫血出血倾向易感染肌肉骨骼系统肾性骨病生长迟缓尿毒症表现诊断思路三并发症诊断急性并发症慢性并发症肾功能衰竭的主要并发症急性并发症–急性左心衰竭；其它心脑血管病变–水电解质平衡紊乱；–尿毒症脑病；–急性感染；–大出血；慢性并发症–肾性贫血–代谢性酸中毒–肾性骨病，肌病–周围神经炎–继发性淀粉样变(2-MG升高)–其它诊断急性肾功能不全；慢性肾功能不全失代偿期；急性左心衰竭肺部感染代谢性酸中毒肾性贫血钙、磷代谢紊乱现病史中提醒我们注意的几点•CRF早期诊断线索有哪些？常见误诊？•肾功能不全慢性化的指标有哪些？•病程中CRF急性加重因素有哪些？1.出现氮质血症且既往有较长病程的各种慢性肾脏疾病、糖尿病、高血压等病史者2.临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱的患者3.出现原因不明的贫血或具有进展性出血倾向者4.出现夜尿明显增多者5.原因不明的皮肤搔痒、皮肤萎黄者6.原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常者7.头晕、头痛，眼底出血所致的视物不清慢性肾功能不全的早期诊断线索慢性肾衰主要临床表现各系统表现可能的误诊消化系统：厌食，恶心，…….肝炎，胃炎，胃癌...血液系统:贫血，出血，“再障”,“贫血待查”心血管系统：高血压，心慌，心衰，“心肌病”，眼底出血呼吸系统:气短，“尿毒症肺”间质性肺炎，肺水肿神经系统：尿毒症脑病，周围神经炎癫痫，中风，骨骼系统：肾性骨病“风湿病”,关节炎内分泌系统：PTH增高，…….其它系统：免疫，生殖，皮肤，肌肉，外分泌，1.临床症状持续数月以上，有比较长的肾脏病病史2.出现夜尿增多，往往表明患者肾小管间质明显受到损害3.有高尿酸、肌酐血症而无急性病史4.严重的贫血5.临床上有骨病的表现，如骨软化症、囊性纤维性骨炎、骨质疏松及骨质硬化症等；6.肾脏体积明显缩小7.指甲肌酐（通常代表2－3个月前的肌酐值）明显升高肾功能不全慢性化指标1.感染2.血容量不足：发热、呕吐、腹泻、心衰、失血、大汗等3.急性应激状态：其他脏器功能衰竭、大手术4.使用肾毒性药物：NSAIDS、氨基甙类、喹诺酮类等5.高血压6.尿路梗阻：前列腺肥大、膀胱镜检查后7.高蛋白饮食8.中药CRF急性加重因素排除CKD基础上的急性肾衰（ARF/CKD）ARF/CKD常见的4种情况•原有肾脏疾病发展、加重,积极治疗原有疾病可使急性肾衰竭恢复；•在原有肾脏疾病过程中,由于并发症或治疗措施不当,出现肾前性肾脏血流灌注下降或肾单位血流灌注不足而致肾前性急性肾衰竭；•原有肾脏病基础上诊断治疗用药导致伴发ATN/AIN•肾脏病患者容易发生血压急剧升高,是继发性恶性高血压的重要病因,也是慢性肾脏疾病出现急性肾衰竭的原因之一•肾功能的进展与肾脏基础病发展规律不符•病史中有可疑加速肾功能恶化的因素,如应用肾毒性药物等•有慢性肾脏病史的患者出现肾功能不全,B超检查肾脏体积正常时,指甲肌酐可反映3~4月前的Scr水平以下情况应警惕ARF/CKD肾衰竭的诊断思维程序血肌酐↑尿素氮↑（或GFR↓）急性肾衰竭慢性肾衰竭相应治疗除外肾前性、肾后性肾衰竭有无肾实质性肾衰竭（急/慢性肾衰）（慢性肾衰）病因诊断替代治疗相应治疗有无急性加重的因素治疗ARF防治原则•病因学治疗•ARF的治疗多尿期：1.适当补液2.纠正电解质失衡3.防止各种并发症4.加强营养或减少透析次数少尿期：1.控制水、钠摄入2.纠正高血钾3.纠正酸中毒4.营养疗法5.透析疗法恢复期：1.定期随访2.避免肾毒性的药物使用•高钾血症：①监测心率心电图②10%葡萄糖酸钙10~20ml，2~5min内缓慢静注③11.2%乳酸钠40~200ml静注，伴代酸时可给5%碳酸氢钠100~200ml静滴④高糖+胰岛素⑤透析•代谢性酸中毒：①补充能量减少分解代谢②5%碳酸氢钠100~250ml静滴③严重者透析•其它：水、钠、钙、磷急诊透析的指征：急性肺水肿或充血性心衰血尿素氮≥21.4mmol/L或血肌酐≥442umol/L严重高血钾(6.5mmol/L)严重酸中毒(＜13.5mmol/L)明显的尿