心力衰竭的诊断评估

心力衰竭的诊断评估北京大学第三医院祖凌云一、心力衰竭的定义心力衰竭是由于任何原因的心脏工作能力减损，引起心排血量降低，最后导致静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一种临床综合征。几乎所有的心脏疾病发展到终末阶段都会出现心力衰竭。著名的心脏病学专家让•沃德教授曾说过，心力衰竭是心脏病医生治疗的最后大战场。随着人口老龄化和急性心肌梗死救治水平的提升，更多的患者从急性心肌梗死后存活下来，使得心力衰竭的发病率逐年上升。二、心力衰竭的病因心力衰竭的病因最常见的是冠心病，有统计显示冠心病导致的心力衰竭大约为45.6%。心脏瓣膜病包括风湿性心脏瓣膜病以及老年退化性心脏瓣膜病，高血压导致的心力衰竭呈现逐年上升趋势。统计显示，由高血压导致的心力衰竭占12.9%。还有一些特定类型的心肌病或者是一些特定病因的心肌病，如酒精类心肌病、围产期心肌病等因素导致的心力衰竭。三、循环系统的血液循环途径血液循环包括肺循环和体循环。肺循环是血液从由右心室流入肺动脉，在肺毛细血管进行气体交换，经过肺静脉进入左心房。体循环是从肺静脉流入左心房氧和的血液进一步流入左心室，泵入主动脉，给全身的各个系统和脏器来供血，最后经过上下腔静脉回流到右心房。四、心力衰竭临床表现心力衰竭根据部位不同分为左心衰竭、右心衰竭和全身衰竭。左心衰竭是指左心室代偿功能不全发生的心力衰竭，临床上最常见。左心衰竭会导致肺循环淤血和心排血量降低。单纯的右心衰竭较少见，主要见于肺源性心脏病和某些先天性心脏病。右心衰时会导致体循环淤血的一系列表现。左右心同时受累会导致全心衰竭，出现体循环淤血、肺循环淤血和心排血量降低。（一）左心衰竭1、左心衰的症状左心衰后出现肺淤血，导致肺生命力下降，同时肺下壁充血浮肿，血浆和红细胞渗入到肺间质和肺泡内，导致肺泡毛细血管膜丰厚性下降、影像过程延长，影响气体交换，出现呼吸困难。因此左心衰的病人临床表现为不同程度的呼吸困难，包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。（1）劳力性呼吸困难早期表现为劳力性的呼吸困难。患者在重体力活动时出现明显的气短，休息后自行减轻。主要原因是体力活动时肌肉进行竭力性收缩产生肌肉泵作用，促进静脉回流，导致体循环回心血量增加，使更多的血液流入肺循环，导致肺淤血加重。另外在体力活动时肌体的耗氧增加、心率加快，导致舒张期的缩短。心室的舒张在冲盈期，心率加快会导致左心室冲盈减少，加重肺淤血，产生劳力性呼吸困难。临床多以劳力性呼吸困难为主诉。（2）夜间阵发性呼吸困难呼吸困难进一步加重还会出现夜间阵发性呼吸困难。病人常在夜间熟睡后突然憋醒，被迫坐起，称为夜间阵发性呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难的发病机制主要有：①、夜间卧位后，静脉回心血量增多，加重肺淤血；②、夜间迷走神经兴奋性增高，使支气管平滑肌收缩，肺充气量减少；③、平卧位时，膈肌上升，使肺活量减少；④、夜间熟睡时，呼吸中枢的敏感性降低，只有在缺氧加重到一定程度时病人才突然憋醒，出现夜间阵发性呼吸困难。（3）端坐呼吸呼吸困难进一步加重还会导致端坐呼吸，病人持续性坐位，无法平卧，出现明显呼吸困难。发病机制是：端坐位后和平卧位相比静脉回心血量减少，减轻心脏负担，使膈肌下降，肺活量增大，呼吸困难缓解。左心衰时除了肺循环淤血，还会出现心输出量下降，导致心排量减低，引发组织灌注不足等症状。不同器官的灌注不足会出现不同的症状，脑部灌注不足，病人可以出现记忆力的减退；骨骼肌灌注不同，病人可以出现体力的下降、疲乏；肾脏灌注的不足，病人会出现尿量改变；心衰患者白天肾脏灌注不足，尿量减少，夜间平卧休息肾血流量增加，夜尿增多，但心衰晚期，血量明显下降时还会表现为少尿。2、左心衰的体征左心衰的体征主要有两方面：心脏体征和肺部体征。（1）心脏体征心脏查体会发现患者心脏扩大，心率增快，有些患者可以听到舒张期奔马律。肺淤血时会出现肺动脉压力升高，p2亢进。舒张期奔马律，也叫重叠性奔马律，是病理性第三心音和第一心音以及第二心音组成三音律，听起来像马蹄奔跑的声音，称之为奔马律，是诊断左心衰竭的重要证据。如果左心室明显扩张，患者会出现相对二尖半关闭不全，导致心尖部收缩期吹风样的杂音。（2）肺部体征左心衰时肺淤血水肿，血浆渗入肺间质及肺泡内，出现明显湿啰音。有反射性支气管痉挛时会听到哮鸣音。心衰的湿啰音与肺部感染不同，多对称，与体位有关。如病人以右侧卧位入睡，右侧啰音会更为明显。（二）右心衰竭1、右心衰的症状右心衰时主要表现为体循环淤血。不同器官的淤血会出现不同的症状。长期胃肠道淤血可以引起食欲不振，是右心衰竭最常见的症状。淤血还会引起肝肿大，出现腹胀、肝区疼痛。周围循环淤血还会导致患者皮下水分积聚，发生水肿。2、右心衰的体征右心衰竭的体征主要是体循环淤血的表现。右心衰时右心排血量下降，右室的舒张压升高，导致右心房压上升，由于上下腔静脉和右心房之间没有瓣膜，会出现颈静脉怒张，肝脏淤血肿大。在压迫肿大的肝脏时颈静脉充盈加剧，称为肝颈静脉返流征。周围循环淤血可使皮下水分积聚，出现下水性水肿。起床活动时，水肿多位于下肢；卧床患者水肿往往位于腰底部，水肿进一步加重还会出现浆膜腔积液、胸水和腹水。（三）全心衰竭全心衰竭综合了左心衰和右心衰的临床表现。如果是左心衰竭发展来的右心衰竭，右心向肺动脉的射血减少，使肺淤血有一定程度的减轻，而左心衰最主要的临床表现是肺淤血。因此当左心衰竭发展来的右心衰竭时，往往呼吸困难会有一定程度的减轻。五、心力衰竭的临床评估（一）明确患者有无心力衰竭的症状和体征根据呼吸困难、乏力或是腹胀、水肿等表现，区分是左心衰、右心衰还是全心衰，根据症状判断心力衰竭的严重程度。（二）是否存在心脏重构和功能异常的客观证据怀疑心力衰竭后要寻找心脏重构和功能异常的客观证据。临床上X片检查会看到心影增大，超声心动图提示心脏收缩功能情况，心脏核磁提供解剖学信息和心功能数据。血流动力学是判断心功能衰竭最客观证据，常用的有漂浮导管、PCO。血流动力学监测能够提供心衰的血流动力学指标。六分钟步行试验根据患者在六分钟步行的距离判断出心功能情况。（三）明确心力衰竭的病因和诱因要进行全面详细的病史询问和检查相结合。心衰的病因最常见的是冠心病，高血压导致的心衰有增多的趋势。除此外还有一些瓣膜病，酒精性心肌病、围产期心肌病、心律失常性心肌病等。心衰的诱因最常见的是感染，通常是有潜在心衰基础的患者，在受凉感冒后使心衰明显加重，其次输液速度过快或慢性心衰患者不恰当减少利尿剂也会导致心衰加重。体力、精神负荷的过重或孕妇分娩等都是心力衰竭的诱因。详细询问，尽早去除诱因。从症状、客观证据以及病因和诱因的分析，最终为心力衰竭患者进行全面的临床评估，给出合适的治疗方案。