心力衰竭讲课用.

慢性心衰中西医诊治延边中医医院心病科金煜定义心力衰竭（heartfailure)：是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。病因基本病因：1原发性心机损害：心肌缺血、心肌炎、心肌病、代谢障碍和自身免疫2心脏负荷过重：后负荷（压力负荷）：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄前负荷（容量负荷）：心脏瓣膜关闭不全、左右心或动静脉分流性先心病、循环血量增多（贫血、甲亢）诱因：近期感染心律失常治疗不当肺栓塞过度体力劳累或情绪激动高动力循环状态如怀孕及贫血并发其他心脏病临床表现：左心衰症状：1呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵法性呼吸困难、端坐呼吸2咳嗽、咯痰3哮喘4咯血5运动耐量下降6苍白、紫绀左心衰体征：1心脏扩大：左心室增大为主、心动过速、肺动脉瓣区第二心音亢进、舒张期奔马律、相对性二尖瓣关闭不全产生心尖区收缩期杂音2交替脉：脉搏强弱交替3肺部啰音：双肺底湿啰音、伴有哮鸣音右心衰症状：消化系统症状：食欲不振；恶心、呕吐；上腹疼痛；便秘肝区症状：肝淤血肿大；腹饱胀不适；肝区疼痛；心源性肝硬化泌尿系统症状：夜尿增多；少尿；蛋白尿右心衰体征：心脏增大：右心室增大为主、剑突下心尖搏动、胸骨右缘舒张期奔马律、功能性三尖瓣关闭不全产生三尖瓣区收缩期杂音颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉反流征阳性、肝肿大和压痛、水肿、胸水和腹水、紫绀辅助检查：胸片：心脏扩大、心胸比例大于0.5、肺门蝴蝶征、胸腔积液心电图：心律失常、原发病的心电图表现心脏彩超：收缩功能-射血分数（EF），心衰时EF小于50%。舒张功能：正常时E/A大于1，心衰时小于1实验室检查：生物学标志物-血浆利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）BNP＜35ng/L,NT-proBNP＜125ng/L时不支持慢性心衰诊断，BNP＜100ng/L,NT-proBNP＜300ng/L时排除急性心衰。高龄、女性、肾功能不全会升高，肥胖者降低。评估心衰的严重程度及预后，NT-proBNP＞5000ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高，＞1000ng/L提示长期死亡风险较高。、诊断病史临床表现体格检查心电图、心脏彩超、胸片NYHA心功能分级I级：活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸II级：活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起显著气促、疲乏或心悸III级：活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、疲乏或心悸IV级：休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为IVa级，不能下床并需要静脉给药支持者为IVb级。6分钟步行试验小于150米：重度心功能不全150-425米：中度心功能不全426-550米：轻度心功能不全判断液体潴留及其严重程度短时间内体质量增加是液体潴留的可靠指标。其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。治疗一般治疗1去除诱发因素各种感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失常（尤其伴快速心室率的房颤）、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时纠正。2监测体质量每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在3d内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水肿），需要利尿或加大利尿剂剂量。药物治疗1利尿剂适应症：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每天减轻0.5-1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。制剂的选择：常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选袢利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量不受限制，但临床上也不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量也无效。不良反应：电解质丢失较常见。2ACEIACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。适应症：说有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受（I类，A级）。禁忌症：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭合妊娠妇女。以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐＞265.2umol/L，血钾＞5.5mmol/L，伴症状性低血压（收缩压＜90mmHg），左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病）等。应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，一般每隔1-2周剂量倍增1次。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能。不良反应：如低血压、肾功能恶化、高血钾；咳嗽和血管性水肿3β受体阻滞剂适应症：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAII-III级，LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌症或不能耐受。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。应用方法：推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地络。初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发合加重心衰，为避免这种不良影响，起始剂量需小，递加剂量需慢。通常静态心率降至55-60次/分的剂量为应用的目前剂量或最大可耐受剂量。不良反应：1低血压：减少血管扩张剂、利尿剂、ACEI用量2液体潴留和心衰恶化：若心衰加重，加大利尿剂量或应积极控制使心衰加重的诱因3心动过缓和房室传导阻滞：心率低于55次/分；眩晕；二度或三度房室传导阻滞，应减量或停药4醛固酮受体拮抗剂衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。适应症：LVEF≤35%，NYHAII-IV级的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（I类，A级）；AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者（I类，B级）。应用方法：从小剂量开始，逐渐加重，尤其螺内酯不推荐用大剂量：螺内酯初始剂量10-20mg，1次/d，目标剂量20mg，1次/d。注意事项：血钾＞5.0mmol/L、肾功能受损者（肌酐＞221umol/L）不宜应用。使用后定期监测血钾和肾功能。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。可引起男性乳房增生，为可逆性，停药后消失。5ARB适应症：基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（I类，A级）。也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（IIb类，A级）。坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦已有临床试验证实可降低心衰患者病死率。6地高辛适应症：慢性收缩性心衰已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（IIa类，B级）。已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHAI级患者不宜应用地高辛。应用方法：用维持量0.125-0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0.375-0.50mg/d。神经内分泌抑制剂的联合应用1ACEI+β受体阻滞剂“黄金搭档”。关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。两药合用后可交替和逐步递加剂量。为避免低血压，两药在1天中不同时间段服用。2ACEI+醛固酮受体拮抗剂两者联合进一步降低慢性心衰的病死率，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免高钾血症。在上述黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，称为“金三角”。3ACEI+ARB两者联合使用时，不良反应如低血压、高钾血症、血肌酐水平升高，甚至肾功能损害发生率高，应慎用。AMI后并发心衰的患者亦不宜合用。4ARB+β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂不能耐受ACEI的患者，ARB可代替应用。CCB慢性心衰患者应避免使用大多数CCB，因为其不能改善患者的症状或提高运动耐量，短期治疗可导致肺水肿和心源性休克，长期应用使心功能恶化，死亡危险增加。但心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而需应用CCB，可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期使用安全性较好，虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。不推荐的药物治疗噻唑烷二酮类（格列酮类）降糖药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险，非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重，均应避免使用。心衰病因病机及辩证施治病因病机：心衰根本原因与心、肺、脾、肾阳虚有关，外感内伤交错，思虑劳伤而诱发。心脏虚损，心气虚、心阳虚为本病之病理基础，血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化是病理环节。阳虚为本，淤血、痰浊、水饮为本病之标。故为本虚标实之证，应标本兼治。辩证施治1心肺气虚如咳嗽日久，肺气受损，致心气不足、血脉不畅、血脉瘀阻；肺失肃降，津液不布，痰湿阻肺，则呼吸喘促，气短，咳吐泡沫样痰或咳血；肺气不宣，则下水不通，津液蓄积而水饮外溢肌肤则浮肿，进一步发展则元气虚损，则见冷汗淋漓，面色苍白，口唇发绀，脉微弱。治法：补肺气，健脾养心方药：宣肺健脾养心汤党参20g五味子15g熟地20g紫菀15g桑白皮15g黄芪30g当归15g川芎20g丹参15g茯苓20g远志15g枣仁15g甘草15g水煎服。2心肾阳虚肾为诸阳之本，心之阳气亦赖肾阳资助，肾阳虚日久及心，心失滋养，表现心肾阳虚，阴寒内生之证，如形寒肢冷，心悸、气短乏力；肾阳亏虚，纳气失司，则呼多吸少，气短难续。阳虚则水不化，可见尿少浮肿，甚则水气上逆，凌心射肺则心悸，咳喘不得卧，吐泡沫样痰，舌面色青紫，苔白，脉沉细或促结代。治法：温阳利水方药：真武汤合五苓散、补益强心汤党参20g黄芪20g制附子7g白术15g淫羊藿15g桂枝10g泽泻15g丹参20g香加皮10g茯苓15g水红子15g炙甘草15g3痰瘀阻肺由于心肺之气虚衰，血脉瘀阻，肺气不宣，肺失肃降，聚湿为痰，痰饮阻肺，则咳喘痰涎；久则化热，痰多粘稠色黄或痰白粘稠难咳，发热、口干，咳嗽喘促，不能平卧，心悸，紫绀，尿黄而少，浮肿，舌红苔白，脉滑数。治法：清热化痰，宣肺行水方药：瓜蒌薤白半夏汤加减前胡10g桔梗20g薤白10g半夏10g瓜蒌15g桑白皮15g杏仁10g黄芩10g香加皮10g葶苈子20g茯苓20g白茅根20g水红子15g丹参15g枳壳10g砂仁10g4血阻水停心主血，心气不足则血不行而致淤血，肺主宣发肃降，通调水道，脾主运化水谷，肾主其水液。五脏功能失常，则上焦水液代谢紊乱，停积于内，泛溢于外而成水肿，血瘀则水停，水停则血阻。症见：心悸，两肋作痛，腹胀痞满，咳嗽，气短，口唇紫绀，浮肿尿少，舌质紫暗，瘀斑，脉涩或弦促结代。治法：益气活血，化瘀利水方药：血府逐瘀汤加减赤芍15g川芎20g丹参20g黄芪20g地龙10g白茅根30g茯苓20g香加皮7g葶苈子15g泽泻15g炙甘草15g5心阳暴脱心阳暴脱乃心之阳气骤然脱失，宗气、精气、元气等三气大泄，则阳气厥逆，神失所主的急危症候。其证：神智萎靡，呼吸喘急而微弱，烦躁不安，不得平卧，面色苍白或灰暗，大汗淋漓，四肢厥逆，或昏厥，舌质紫暗，无苔，脉微细欲绝，或沉迟无力。方药：参附汤、桂枝龙骨牡蛎汤、生脉饮加减红参15g炙附子10g桂枝10g黄芪30g麦冬30g五味子20g香加皮5g淫羊藿15g丹参20g川芎15g枳壳10g砂仁10g炙甘草15g茯苓20g早期多为心肺气虚，表现